Hernie ventrale : formes, signes, diagnostic et principes de prise en charge

Une hernie ventrale correspond à un défaut de la paroi abdominale, situé en dehors de l’aine et du hiatus, par lequel le contenu de l’abdomen peut faire saillie. [1] [2] Ce terme recouvre un ensemble hétérogène comprenant des hernies primaires, notamment ombilicales, épigastriques ou de Spiegel, ainsi que des hernies incisionnelles développées sur une ancienne incision chirurgicale. [1] [3] Certaines hernies restent peu gênantes, tandis que d’autres provoquent des douleurs, altèrent les activités quotidiennes ou se compliquent par une incarcération, une occlusion ou un étranglement. [1] [3]

Quelles sont les principales formes de hernie ventrale ?

Une hernie ventrale primaire apparaît sans être directement liée à une ancienne opération et peut notamment se situer au niveau de l’ombilic, de la ligne blanche au-dessus de celui-ci ou sur le côté de l’abdomen. [1] [3] Une hernie incisionnelle, également appelée éventration, se forme au niveau d’une cicatrice laissée par une intervention abdominale antérieure. [1] [2] La hernie ventrale ne doit pas être confondue avec la pubalgie dite hernie sportive, qui correspond à une lésion de muscles, de tendons ou de ligaments sans véritable défaut de la paroi laissant passer le contenu abdominal. [1]

Quels signes peuvent révéler une hernie ventrale ?

Le signe le plus courant est un bombement, un gonflement ou une sensation de plénitude à un endroit de la paroi abdominale. [1] [2] Ce relief peut changer avec la position, la station debout, un effort ou une augmentation de la pression abdominale, par exemple lors de la toux. [1] [2] La hernie peut être indolore, provoquer une gêne diffuse ou s’accompagner d’une douleur localisée. [1] [2] La seule présence d’une masse abdominale ne permet toutefois pas de conclure à une hernie, car un diastasis des muscles droits, un abcès, un hématome, une collection postopératoire ou une tumeur des tissus mous peuvent donner un aspect voisin. [2]

Quels signes indiquent une complication grave ?

Une douleur persistante dont l’intensité augmente, surtout si elle s’accompagne de nausées, de vomissements, d’une hernie très douloureuse ou d’une rougeur de la peau, peut traduire un étranglement. [1] L’étranglement interrompt l’apport sanguin du contenu hernié et peut entraîner une nécrose intestinale, une perforation ou une péritonite. [1] Une hernie étranglée nécessite une prise en charge chirurgicale immédiate. [1] [2]

Une hernie qui ne peut plus être remise en place est dite incarcérée et peut provoquer une occlusion intestinale. [1] Les sources disponibles divergent sur le caractère systématiquement urgent d’une incarcération sans signe d’étranglement, ce qui impose une évaluation clinique individualisée plutôt qu’un autodiagnostic. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic d’une hernie de la paroi abdominale repose le plus souvent sur l’entretien médical et l’examen clinique. [1] [2] Le médecin recherche le bombement dans différentes positions, notamment debout, car certaines hernies deviennent visibles seulement lors d’un effort ou lorsque la pression dans l’abdomen augmente. [1] [2] Il examine en particulier l’ombilic, les cicatrices abdominales et les autres zones où une faiblesse de la paroi est possible. [1] Une échographie, un scanner ou une IRM peuvent compléter l’examen lorsque le diagnostic est incertain, lorsque l’obésité rend la palpation difficile ou lorsqu’il faut préciser le défaut avant une opération. [1] [2]

Pourquoi une hernie ventrale apparaît-elle ?

Une hernie ventrale peut être congénitale ou acquise, mais les formes prises en charge chez l’adulte sont le plus souvent acquises. [2] Une ancienne opération abdominale, un traumatisme ou des sollicitations répétées d’une zone naturellement fragile peuvent favoriser sa formation. [2] L’obésité, la toux chronique, la constipation, la grossesse, les vomissements répétés et certains efforts physiques augmentent la pression exercée sur la paroi abdominale. [2] [3] Le tabagisme, le diabète, la malnutrition, certaines maladies pulmonaires et l’immunodépression peuvent également altérer la cicatrisation ou la solidité des tissus. [3] La présence d’un facteur de risque ne suffit cependant pas à expliquer à elle seule une hernie, dont la formation résulte généralement de plusieurs mécanismes associés. [3]

Quels sont les principes du traitement ?

La réparation chirurgicale constitue le principal traitement d’une hernie ventrale. [1] [2] Une opération est notamment envisagée lorsque la hernie provoque des symptômes, lorsque le risque de complication paraît élevé et lorsque l’état général permet une intervention. [2] Pour une hernie sans complication immédiate, la décision tient compte de sa localisation, de sa taille, de son caractère primaire ou incisionnel, des symptômes, des maladies associées et du risque opératoire. [2] [3] Les ceintures, bandages ou corsets ne réparent pas le défaut de la paroi et ne sont pas considérés comme un traitement efficace, même s’ils peuvent parfois être la seule option chez une personne qui ne peut pas être opérée. [2]

La réparation peut être réalisée par chirurgie ouverte, par cœlioscopie ou, dans certains centres, avec une assistance robotique. [2] [3] La chirurgie ouverte reste utile pour les hernies volumineuses, récidivées, incarcérées ou complexes qui nécessitent une reconstruction étendue de la paroi. [3] La cœlioscopie réduit généralement les complications de la plaie et la durée d’hospitalisation par rapport à la chirurgie ouverte, mais elle peut être techniquement difficile et comporte notamment un risque de lésion d’un organe abdominal. [2] [3] La chirurgie robotique facilite certains gestes complexes, mais elle est plus coûteuse, souvent plus longue et sa supériorité à long terme sur la cœlioscopie n’est pas établie. [2] [3] Le renforcement par une prothèse, couramment appelée filet ou plaque, peut réduire le risque de récidive, mais son matériau et sa position sont choisis selon le défaut, le terrain et le risque de contamination. [2] [3]

Quels risques faut-il connaître avant et après une réparation ?

Après une réparation, les complications possibles comprennent une récidive, une douleur persistante, une infection, un sérome, une lésion intestinale ou, plus rarement, une fistule. [3] Une infection de la prothèse peut rendre nécessaire une nouvelle intervention et accroître le risque de récidive. [2] Les grandes reconstructions peuvent aussi entraîner des complications respiratoires, car la remise en place du contenu hernié réduit le volume disponible dans l’abdomen et exerce une pression vers le diaphragme. [2] [3] Avant une opération programmée, la prise en charge de facteurs modifiables tels que le tabagisme, la nutrition, le poids ou l’équilibre du diabète peut contribuer à diminuer les complications chez certains patients. [2] [3] Le risque de récidive et l’évolution de la douleur, des capacités physiques et de la qualité de vie font partie des résultats importants à évaluer après la réparation. [3]