Hémorragie rétinienne : causes, diagnostic, soins et évolution

Une hémorragie rétinienne correspond à la présence de sang dans une ou plusieurs couches de la rétine, le tissu situé au fond de l’œil qui participe à la vision. [1] Il s’agit généralement d’un signe révélant une affection de l’œil ou une maladie générale, et non d’une maladie unique. [1] Sa signification dépend notamment de son emplacement, de sa profondeur, de sa taille et de sa répartition dans un œil ou dans les deux yeux. [1] Certaines petites hémorragies ne menacent pas directement la vision, tandis qu’un saignement sous la macula, devant la rétine ou dans le vitré peut nécessiter une prise en charge ophtalmologique spécifique. [1]

Où le saignement peut-il se situer ?

Les hémorragies superficielles suivent parfois les fibres nerveuses de la rétine et peuvent prendre une forme en flammèche ou en écharde près du nerf optique. [1] Les hémorragies intrarétiniennes, souvent décrites comme des points ou des taches, se trouvent plus profondément dans la rétine. [1] Une hémorragie sous-rétinienne se situe entre les photorécepteurs et l’épithélium pigmentaire, alors qu’une hémorragie sous-maculaire touche la région centrale essentielle à la vision fine. [1] Une hémorragie prérétinienne ou sous-hyaloïdienne s’accumule devant la rétine et présente souvent une forme en barque. [1] L’hémorragie du vitré désigne un saignement dans la cavité gélatineuse située devant la rétine et ne doit donc pas être confondue avec un saignement limité aux couches rétiniennes. [1]

Quels signes peuvent être ressentis ?

Une petite hémorragie qui épargne la région centrale peut être découverte au fond d’œil sans avoir provoqué de gêne visuelle. [1] Un saignement dans le vitré peut se manifester brutalement par des corps flottants, décrits comme des points, des filaments ou des taches mobiles dans le champ visuel. [1] Des éclairs lumineux, des corps flottants ou une baisse soudaine et transitoire de la vision sont des éléments importants à signaler lors de l’évaluation. [1] L’intensité des symptômes ne permet pas à elle seule d’identifier l’emplacement du saignement ni sa cause. [1]

Quelles sont les causes possibles ?

Parmi les causes oculaires figurent la rétinopathie diabétique, l’occlusion d’une veine rétinienne, la dégénérescence maculaire liée à l’âge, la forte myopie et certaines anomalies des vaisseaux situés sous la rétine. [1] Un décollement postérieur du vitré, une déchirure rétinienne ou un traumatisme peuvent également être associés à un saignement rétinien ou vitréen. [1] Des maladies générales comme l’hypertension artérielle, le diabète, l’anémie, la leucémie, certaines anomalies de la coagulation, des infections ou des maladies auto-immunes peuvent se manifester par des hémorragies rétiniennes. [1] Une augmentation brutale de la pression dans le thorax ou l’abdomen peut provoquer une hémorragie prérétinienne appelée rétinopathie de Valsalva. [1] La présence d’une hémorragie ne permet donc pas, à elle seule, de conclure à une cause précise. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par les circonstances d’apparition, les symptômes visuels, les traitements pris, les antécédents médicaux et la recherche d’un traumatisme ou d’un effort de type Valsalva. [1] L’examen ophtalmologique comprend notamment l’examen du segment antérieur à la lampe à fente, la mesure de la pression intraoculaire et l’observation du fond d’œil après dilatation. [1] Une photographie du fond d’œil permet de documenter la répartition des hémorragies et de les comparer au cours du suivi. [1] La tomographie par cohérence optique, ou OCT, produit des coupes de la rétine qui aident à préciser la profondeur du saignement et l’atteinte éventuelle de la macula. [1] Une angiographie à la fluorescéine peut compléter l’examen afin d’étudier les vaisseaux rétiniens et les anomalies associées. [1]

La recherche de la cause peut inclure la mesure de la pression artérielle et de la glycémie ainsi qu’un bilan sanguin orienté par le contexte clinique. [1] Selon les résultats de l’examen, ce bilan peut explorer les cellules sanguines, les plaquettes, la coagulation, l’inflammation, une infection ou une maladie auto-immune. [1] Les examens nécessaires ne sont pas identiques pour tous les patients, car ils dépendent de l’âge, de l’aspect des lésions et des maladies déjà connues. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge poursuit deux objectifs distincts : traiter la cause et protéger la vision contre les conséquences du saignement. [1] Une hémorragie isolée qui ne masque pas la vision et ne menace pas la macula peut parfois être surveillée sans traitement direct. [1] Cette surveillance ne dispense pas de rechercher et de prendre en charge une hypertension, un diabète, une maladie du sang ou une autre affection responsable. [1] Dans une occlusion veineuse rétinienne, le sang visible n’est généralement pas traité directement, mais un œdème de la rétine ou la formation de nouveaux vaisseaux peut nécessiter un traitement. [1]

Les hémorragies sous-maculaires, prérétiniennes importantes ou vitréennes peuvent justifier une intervention en raison de leur risque pour la vision. [1] Selon le mécanisme et la localisation, les options spécialisées peuvent comprendre un laser, une injection intraoculaire, le déplacement du sang hors de la macula ou une vitrectomie. [1] La vitrectomie est une intervention qui retire le gel vitré et peut être envisagée lorsque le sang ne se résorbe pas, masque durablement la vision ou s’accompagne d’une complication telle qu’un décollement de rétine. [1] Le choix entre surveillance et intervention dépend donc du risque visuel individuel plutôt que de la seule présence de sang au fond d’œil. [1]

Quelle peut être l’évolution ?

L’évolution varie fortement selon la cause, la profondeur du saignement et l’atteinte éventuelle de la macula. [1] De nombreuses petites hémorragies en points, en taches ou en flammèches peuvent être surveillées lorsqu’elles épargnent la zone centrale et ne menacent pas la vision. [1] Les hémorragies liées à une affection métabolique ou à une occlusion veineuse peuvent régresser lorsque la maladie sous-jacente est contrôlée. [1] À l’inverse, une hémorragie sous-maculaire ou sous-rétinienne peut endommager les photorécepteurs et provoquer une perte visuelle irréversible. [1] Parmi les autres complications décrites figurent la formation anormale de nouveaux vaisseaux, la fibrose sous-maculaire, l’organisation du sang dans le vitré et certaines formes de glaucome secondaire. [1]

Quelles sont les particularités chez le nouveau-né et l’enfant ?

Chez le nouveau-né, des hémorragies rétiniennes peuvent survenir après l’accouchement et sont plus souvent détectées après une naissance par voie vaginale ou avec extraction instrumentale. [1] [2] Beaucoup de ces hémorragies néonatales sont rapidement réabsorbées, ce qui explique que leur fréquence observée dépende du moment où le fond d’œil est examiné. [2] Les enfants prématurés présentent une vulnérabilité particulière en raison de l’immaturité des vaisseaux rétiniens et de la coexistence possible d’une rétinopathie du prématuré. [2] Chez un jeune enfant, des hémorragies rétiniennes étendues et situées dans plusieurs couches peuvent aussi être observées lors d’un traumatisme crânien infligé, mais ce signe doit être interprété avec l’ensemble des constatations médicales. [1]

Suivi et réduction des risques

Le suivi permet de vérifier la résorption du sang, de repérer une augmentation du nombre ou de la taille des hémorragies et de rechercher une complication. [1] Tout nouveau symptôme oculaire ou toute modification de la vision survenant entre deux rendez-vous doit être signalé à l’équipe qui assure le suivi. [1] Le contrôle des maladies associées, notamment du diabète et de l’hypertension, fait partie de la prévention de nouvelles atteintes ou de leur progression. [1] La surveillance et les mesures préventives doivent être adaptées à la cause identifiée plutôt que reposées sur une conduite identique pour toutes les hémorragies rétiniennes. [1]