Dégénérescences de la rétine : formes, signes et principes de prise en charge

L’expression « dégénérescence de la rétine » désigne une famille hétérogène de maladies pouvant entraîner une perte visuelle irréversible. [2] Cette famille comprend des affections héréditaires, comme certaines rétinites pigmentaires et dystrophies maculaires, ainsi que des maladies complexes liées à l’âge, comme la dégénérescence maculaire liée à l’âge. [2] Ces maladies diffèrent par leur origine, les cellules rétiniennes principalement touchées, l’âge d’apparition, l’évolution et les possibilités thérapeutiques. [2] La dégénérescence rétinienne ne constitue donc pas un diagnostic suffisamment précis pour prévoir l’évolution ou choisir un traitement. [2]

Quelles parties de la rétine peuvent être atteintes ?

Les photorécepteurs transforment la lumière en signaux visuels, tandis que l’épithélium pigmentaire rétinien contribue à leur entretien et à l’équilibre de la rétine. [2] Selon la maladie, l’atteinte peut débuter dans les photorécepteurs, dans l’épithélium pigmentaire rétinien ou dans plusieurs structures qui dépendent les unes des autres. [2] Dans de nombreuses dystrophies rétiniennes héréditaires, une anomalie génétique touchant la structure ou le fonctionnement des photorécepteurs constitue l’événement initial. [2] Dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge, le dysfonctionnement de l’épithélium pigmentaire, le stress oxydatif, le vieillissement et des mécanismes inflammatoires participent à un processus différent. [2]

Un dysfonctionnement des mitochondries et un excès de molécules oxydantes sont observés dans plusieurs maladies dégénératives de la rétine. [2] Leur importance varie toutefois selon la maladie, et les données disponibles ne permettent pas toujours de déterminer s’ils sont une cause initiale ou un facteur aggravant secondaire. [2]

Quels signes peuvent apparaître ?

Les manifestations dépendent de la zone rétinienne atteinte et du sous-type de maladie. [2] [1] Elles peuvent notamment associer une difficulté à voir dans la pénombre ou la nuit, une diminution de l’acuité visuelle centrale ou une réduction progressive du champ visuel périphérique. [1] Ces manifestations ne suffisent pas à elles seules à reconnaître la maladie en cause, car leur âge d’apparition et leur évolution peuvent être très différents d’un sous-type à l’autre. [2] [1]

La dégénérescence autosomique récessive liée au gène RPE65 illustre cette diversité avec trois phénotypes de sévérité différente : l’amaurose congénitale de Leber, la dystrophie rétinienne sévère à début précoce et une forme juvénile de rétinite pigmentaire. [1] Dans la forme liée à RPE65 la plus sévère, les troubles visuels apparaissent fréquemment pendant la première année de vie. [1] La dystrophie sévère à début précoce liée à RPE65 se manifeste généralement dans la petite enfance par une mauvaise vision nocturne et une baisse de l’acuité visuelle. [1] La rétinite pigmentaire juvénile liée à RPE65 débute plutôt à la fin de l’enfance ou pendant l’adolescence, avec une mauvaise vision nocturne et une perte progressive du champ visuel périphérique. [1] Les trajectoires décrites pour les formes liées à RPE65 ne doivent pas être appliquées aux autres dégénérescences rétiniennes. [2] [1]

Comment le sous-type est-il identifié ?

L’imagerie par tomographie en cohérence optique, ou OCT, permet d’examiner de manière non invasive la structure des photorécepteurs et de l’épithélium pigmentaire rétinien. [2] Elle peut être répétée pour observer l’évolution de la structure rétinienne, mais elle ne fournit pas à elle seule l’identité génétique d’une dystrophie héréditaire. [2] [1]

Pour la dégénérescence rétinienne autosomique récessive liée à RPE65, le diagnostic repose sur des signes évocateurs et sur la mise en évidence de deux variants pathogènes du gène RPE65 par une analyse génétique moléculaire. [1] Cette règle diagnostique est propre à ce sous-type et ne décrit pas à elle seule l’évaluation de toutes les dégénérescences rétiniennes. [2] [1]

Quels sont les principes des soins ?

Il n’existe pas de traitement unique applicable à toutes les dégénérescences rétiniennes. [2] Les possibilités de ralentir ou d’inverser la perte visuelle restent limitées et dépendent de la maladie, de son mécanisme et de son stade. [2] Une thérapie génique par administration sous-rétinienne est décrite pour des personnes ayant une dégénérescence associée à deux variants pathogènes de RPE65. [1] Cette option concerne un groupe génétiquement défini et ne peut pas être généralisée aux autres causes de dégénérescence de la rétine. [2] [1]

Les aides pour basse vision, les technologies d’assistance et l’accompagnement éducatif peuvent soutenir l’autonomie et les apprentissages des enfants atteints d’une forme liée à RPE65. [1] Ces enfants ont habituellement une intelligence normale, mais leur déficience visuelle peut entraîner des retards dans les apprentissages. [1]

Dans certaines dégénérescences très avancées, des prothèses rétiniennes ou des approches optogénétiques cherchent à contourner les photorécepteurs perdus en stimulant les circuits rétiniens encore présents. [3] Ces technologies ont principalement permis une perception lumineuse ou une vision fonctionnelle limitée chez certains participants, sans restituer une vision naturelle de haute résolution. [3] Les implants exposent notamment à des risques chirurgicaux et mécaniques à long terme, tandis que l’optogénétique soulève des questions liées aux vecteurs génétiques, à l’inflammation et à l’intensité lumineuse nécessaire. [3] La plupart des traitements visant spécifiquement les mitochondries, le stress oxydatif ou les mécanismes de mort cellulaire restent au stade préclinique et ne constituent pas des traitements établis pour l’ensemble de cette famille. [2]

Suivi et implications familiales dans la forme liée à RPE65

Pour une dégénérescence autosomique récessive liée à RPE65, un suivi programmé avec l’ophtalmologiste traitant est recommandé. [1] Chez les enfants concernés, il convient aussi de décourager les pressions ou frottements répétés sur les yeux, qui peuvent endommager la cornée ou la rétine. [1]

La maladie liée à RPE65 présentée ici se transmet selon un mode autosomique récessif. [1] Lorsque les deux parents sont porteurs d’un variant pathogène de RPE65, chaque grossesse comporte une probabilité de 25 % d’enfant atteint, de 50 % d’enfant porteur non atteint et de 25 % d’enfant ni atteint ni porteur. [1] Après l’identification des variants familiaux, une analyse des frères et sœurs à risque peut repérer ceux qui pourraient bénéficier d’une évaluation précoce et d’un conseil génétique. [1]