Hémorragie du vitré : signes, causes, diagnostic et prise en charge

Une hémorragie du vitré correspond à la présence de sang dans la cavité vitréenne, normalement remplie par un gel transparent situé entre le cristallin et la rétine. [1] [2] Il s’agit d’un signe provoqué par une autre affection oculaire ou générale, et non d’une maladie unique ayant toujours la même cause. [1] [2] Elle peut se manifester par l’apparition soudaine de corps flottants, d’ombres, de filaments comparés à une toile d’araignée, d’un voile ou d’une baisse de vision habituellement indolore. [1] [2] Ces symptômes nécessitent une évaluation ophtalmologique urgente, même s’ils paraissent initialement limités à quelques nouveaux corps flottants. [1]

Quels signes peut provoquer une hémorragie du vitré ?

La gêne visuelle dépend de la quantité de sang, de sa localisation et de son passage devant l’axe de vision. [1] [2] Une petite hémorragie peut seulement produire des points mobiles ou un léger brouillard, tandis qu’une hémorragie dense peut entraîner une baisse visuelle importante. [1] [2] La perception d’éclairs lumineux associée aux corps flottants peut accompagner un décollement postérieur du vitré, une déchirure de la rétine ou un décollement de rétine. [1] L’absence de douleur ne permet donc pas d’écarter une atteinte rétinienne sérieuse. [1] [2]

Quelles sont les principales causes ?

Les trois grands groupes de causes sont la rétinopathie diabétique proliférante, le décollement postérieur du vitré avec ou sans déchirure rétinienne, et les traumatismes de l’œil. [1] [2] Dans une rétinopathie proliférante, une mauvaise irrigation de la rétine favorise la formation de vaisseaux anormaux fragiles qui peuvent saigner. [1] [2] Lors d’un décollement postérieur du vitré, la traction exercée sur la rétine peut arracher un petit vaisseau ou provoquer une déchirure accompagnée d’un saignement. [1] [2] La présence simultanée d’une hémorragie augmente fortement la probabilité de trouver une déchirure rétinienne chez une personne ayant un décollement postérieur aigu du vitré. [1] [2]

D’autres causes comprennent les occlusions veineuses rétiniennes, certaines inflammations des vaisseaux, un macroanévrisme rétinien et des maladies hématologiques affectant les cellules sanguines ou la coagulation. [1] [2] Un effort avec forte augmentation de la pression dans le thorax ou l’abdomen, par exemple pendant une toux, des vomissements ou le port d’une charge lourde, peut provoquer une hémorragie prérétinienne dite de Valsalva. [1] [2] Une hémorragie intraoculaire peut également accompagner une hémorragie intracrânienne ou un traumatisme cérébral dans le cadre du syndrome de Terson. [1] [2] Plus rarement, le sang peut provenir d’une lésion située sous la rétine, notamment dans certaines formes de dégénérescence maculaire liée à l’âge ou dans une tumeur intraoculaire. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’examen ophtalmologique, qui confirme la présence de sang et recherche surtout son origine. [1] [2] Le médecin précise le début des symptômes et recherche notamment un diabète, une hypertension, une maladie du sang, un traumatisme, une chirurgie oculaire récente ou un effort déclenchant. [1] [2] L’examen mesure l’acuité visuelle et la pression intraoculaire, puis étudie le segment antérieur et la rétine après dilatation lorsque cela est possible. [1] [2] Une exploration attentive de la périphérie rétinienne est nécessaire lorsqu’une déchirure ou un décollement de rétine est suspecté. [1] [2] L’autre œil est également examiné, car il peut montrer une rétinopathie diabétique, une maladie vasculaire ou d’autres indices sur la cause. [1] [2]

Lorsque le sang empêche de voir le fond de l’œil, une échographie oculaire peut rechercher un décollement de rétine, une déchirure, une masse ou un corps étranger intraoculaire. [1] [2] La tomographie par cohérence optique peut préciser la position d’une hémorragie située devant la macula. [1] [2] Une angiographie peut localiser les zones rétiniennes mal irriguées et les vaisseaux anormaux lorsque la visibilité du fond d’œil reste suffisante. [1] [2] Les examens sanguins et l’imagerie du cerveau ou de l’orbite ne sont pas systématiques, mais sont choisis en fonction de la cause suspectée. [1] [2]

Pourquoi faut-il être évalué rapidement ?

L’apparition récente de nouveaux corps flottants, d’un voile, d’ombres ou d’une baisse de vision justifie une orientation ophtalmologique urgente. [1] Cette urgence est particulièrement importante lorsque des éclairs lumineux sont présents ou lorsque les symptômes surviennent après un traumatisme oculaire. [1] [2] Le but est de ne pas méconnaître une déchirure ou un décollement de rétine nécessitant une intervention précoce. [1] [2] Il n’est pas possible de distinguer soi-même une hémorragie isolée d’une atteinte rétinienne à partir des seuls symptômes. [1] [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Le traitement dépend de la cause, de l’ancienneté et de la densité du saignement, de l’état de la rétine et des autres atteintes de l’œil. [1] [2] Une simple surveillance peut être retenue dans certaines hémorragies récentes si la rétine est attachée et si aucune autre affection imposant une intervention n’est détectée. [1] [2] Cette surveillance comprend des réexamens destinés à identifier la cause lorsque le sang se résorbe et à vérifier qu’aucun décollement de rétine n’apparaît. [1] La position avec la tête surélevée peut être prescrite dans ce contexte pour permettre au sang de se déposer vers le bas, mais elle ne remplace ni l’examen initial ni le suivi. [1] [2]

La photocoagulation au laser traite certaines rétinopathies proliférantes ou des déchirures dès que la rétine devient suffisamment visible. [1] [2] Des injections intraoculaires dirigées contre le facteur de croissance vasculaire peuvent être utilisées dans certaines maladies caractérisées par des vaisseaux anormaux, notamment la rétinopathie diabétique proliférante. [1] [2] Dans une rétinopathie diabétique proliférante avancée, ces injections peuvent toutefois aggraver une traction sur la rétine, ce qui impose une indication et une surveillance spécialisées. [2] La vitrectomie est une intervention chirurgicale qui retire le vitré contenant le sang et permet d’accéder à la rétine pour traiter la lésion responsable. [1] [2] Elle est notamment envisagée lorsque l’hémorragie dense ne se résorbe pas, lorsqu’elle est associée à une déchirure ou à un décollement de rétine, ou dans d’autres situations menaçant la vision. [1] [2] Traiter uniquement le sang présent dans le vitré ne suffit pas si le diabète, une maladie vasculaire, une inflammation ou une autre cause reste active. [1]

Quelle évolution peut-on attendre ?

Le sang présent dans le vitré peut se résorber spontanément, mais cette élimination est généralement lente. [1] [2] La récupération visuelle dépend davantage de la cause et de l’état de la rétine que de la seule quantité initiale de sang. [1] [2] Une hémorragie due à l’arrachement ponctuel d’un vaisseau peut avoir une évolution favorable si elle ne récidive pas et si la rétine n’est pas décollée. [1] [2] Le pronostic est moins favorable lorsque persistent des vaisseaux anormaux, des saignements répétés, une fibrose prérétinienne ou un décollement rétinien par traction. [1] [2] Une récidive ou une aggravation des symptômes pendant la surveillance doit donc conduire à une nouvelle évaluation ophtalmologique. [1]

Quelles complications sont possibles ?

Les complications les plus préoccupantes sont souvent celles de la maladie responsable, notamment le décollement de rétine, la prolifération de membranes fibreuses et les nouveaux saignements. [1] [2] Les globules rouges dégradés peuvent aussi obstruer les voies d’évacuation du liquide de l’œil et provoquer certaines formes de glaucome secondaire. [1] [2] L’accumulation de fer provenant du sang peut exceptionnellement endommager des structures oculaires lors d’hémorragies prolongées ou répétées. [1] [2] Chez le jeune enfant, une obstruction durable de la vision expose en outre à un mauvais développement visuel de l’œil atteint. [1]

Peut-on prévenir une hémorragie du vitré ou sa récidive ?

La prévention dépend de la cause, car toutes les hémorragies du vitré ne sont pas évitables. [1] [2] Le contrôle des maladies générales associées, notamment du diabète et de l’hypertension, fait partie de la prise en charge destinée à limiter la progression de certaines atteintes rétiniennes. [1] [2] En présence de vaisseaux anormaux actifs, l’équipe soignante peut recommander d’éviter temporairement les efforts importants pendant la prise en charge. [1] Le suivi ophtalmologique de la cause identifiée reste essentiel, car la disparition du voile visuel ne garantit pas que la maladie responsable soit contrôlée. [1]