Hémoptysie : causes, bilan médical et prise en charge

Une hémoptysie correspond à l’émission, au cours d’une toux, de sang provenant des voies respiratoires. [1] Elle peut aller de simples stries de sang dans les crachats à une hémorragie massive menaçant le pronostic vital. [1] L’hémoptysie est un symptôme et non une maladie unique : son origine doit être recherchée parmi de nombreuses affections respiratoires, vasculaires, cardiaques ou générales. [1]

Comment reconnaître une véritable hémoptysie ?

Le sang d’une véritable hémoptysie est habituellement rejeté en toussant et peut être rouge vif et mousseux. [1] Un saignement du nez ou du rhinopharynx peut couler vers la gorge puis être craché, ce qui constitue une pseudo-hémoptysie. [1] Une sensation d’écoulement derrière le nez ou un saignement des narines sans toux oriente davantage vers cette origine nasale. [1] Du sang noir, brun ou ayant un aspect de marc de café, associé à des nausées et à des vomissements, évoque plutôt une hématémèse, c’est-à-dire un saignement digestif vomi. [1] Lorsque l’origine reste incertaine, l’examen du nez, de la gorge et des voies respiratoires, parfois associé à une endoscopie digestive, peut aider à localiser le saignement. [1]

Quelles sont les principales causes possibles ?

Des crachats striés de sang peuvent survenir au cours d’affections respiratoires relativement légères, notamment une infection des voies respiratoires supérieures ou une bronchite virale. [1] Chez l’adulte, les causes décrites comprennent notamment la bronchite, la dilatation des bronches, appelée bronchectasie, la pneumonie nécrosante, la tuberculose et la bronchopneumopathie chronique obstructive. [1] Le cancer du poumon constitue également une cause importante, particulièrement chez les personnes ayant beaucoup fumé. [1] Chez l’enfant, une infection des voies respiratoires inférieures ou l’inhalation d’un corps étranger figurent parmi les causes fréquentes. [1] D’autres causes possibles sont une embolie pulmonaire, une insuffisance cardiaque gauche, une malformation vasculaire, une maladie inflammatoire touchant les poumons et les reins, ou un trouble de la coagulation. [1] Un traitement anticoagulant, antiplaquettaire ou thrombolytique peut intervenir dans le contexte du saignement et doit être signalé lors de l’évaluation médicale. [1]

Quels éléments orientent la recherche de la cause ?

Le médecin recherche le moment d’apparition du saignement, sa durée, son caractère récidivant, ses éventuels déclencheurs et son volume approximatif. [1] La description de la quantité, par exemple sous forme de stries ou d’un volume plus important, contribue à apprécier la gravité et à organiser le bilan. [1] Une fièvre et des expectorations peuvent orienter vers une pneumonie, tandis que des sueurs nocturnes, un amaigrissement et une fatigue peuvent faire évoquer notamment une tuberculose ou un cancer. [1] Une douleur thoracique, un essoufflement, ainsi qu’une douleur ou un gonflement d’une jambe font partie des éléments recherchés lorsqu’une embolie pulmonaire est envisagée. [1] Les antécédents de maladie pulmonaire chronique, de tuberculose, de cancer, d’insuffisance cardiaque ou de trouble hémorragique sont également importants. [1] L’exposition à la tuberculose, une immunodépression, le tabagisme, une immobilisation ou une opération récente et les antécédents de thrombose peuvent modifier les causes envisagées. [1]

Quels signes sont particulièrement préoccupants ?

Une hémoptysie massive est une situation menaçant le pronostic vital, qui nécessite une stabilisation avant la poursuite des examens. [1] Ses risques immédiats comprennent l’inhalation de sang dans le poumon non atteint, avec possibilité d’asphyxie, et la perte de sang liée à la persistance de l’hémorragie. [1] Une dyspnée au repos, une douleur dorsale, un malaise, une perte de poids, une grande faiblesse ou d’importants antécédents de tabagisme figurent parmi les signes et contextes particulièrement préoccupants. [1] La présence récente d’une trachéotomie ou d’un cathéter dans l’artère pulmonaire constitue aussi un contexte d’alarme. [1] Une saturation en oxygène normale ne suffit pas à exclure une embolie pulmonaire. [1]

Comment le bilan médical est-il réalisé ?

L’évaluation commence par la mesure des signes vitaux, notamment la température, les fréquences cardiaque et respiratoire et la saturation en oxygène. [1] L’examen recherche également une détresse respiratoire et des signes pulmonaires, cardiaques, cutanés, nasaux ou buccaux susceptibles d’orienter vers l’origine du saignement. [1] Une radiographie du thorax et une mesure de la saturation en oxygène sont indiquées dans le bilan de toute hémoptysie. [1] Selon le contexte et les résultats initiaux, une tomodensitométrie thoracique, parfois réalisée sous forme d’angioscanner, peut rechercher la localisation, la cause et les lésions associées. [1] Une bronchoscopie permet d’examiner les voies respiratoires et peut contribuer à localiser le saignement, à effectuer des prélèvements ou à réaliser certains gestes thérapeutiques. [1] Les analyses sanguines évaluent notamment les cellules sanguines, les plaquettes et la coagulation, tandis que d’autres examens sont choisis en fonction des maladies suspectées. [1] Lorsque la tuberculose est envisagée, des examens des expectorations peuvent être nécessaires, et des premiers résultats négatifs ne l’excluent pas toujours. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend de l’importance du saignement et de sa cause. [1] Dans une hémoptysie massive, les premières priorités médicales sont de protéger les voies respiratoires, d’éviter l’inondation du poumon non atteint et de contrôler l’hémorragie. [1] Une bronchoscopie rigide peut permettre d’aspirer le sang, de contrôler les voies respiratoires et d’effectuer certains traitements locaux. [1] L’embolisation de l’artère bronchique est la méthode privilégiée pour arrêter une hémoptysie massive. [1] Une intervention chirurgicale urgente peut être envisagée en dernier recours lorsque l’hémorragie massive n’est pas contrôlée par la bronchoscopie rigide ou l’embolisation. [1] Dans les formes mineures, la prise en charge vise avant tout la cause identifiée, par exemple une infection, une affection cardiaque, une tumeur ou une anomalie des bronches. [1]

Une cause est-elle toujours retrouvée ?

Une hémoptysie est dite cryptogénique ou idiopathique lorsque son évaluation ne met pas en évidence de cause. [1] Cette appellation concerne généralement un saignement mineur mais souvent chronique et ne doit être retenue qu’après l’évaluation. [1] Le pronostic des hémoptysies idiopathiques est généralement favorable, avec une résolution du saignement le plus souvent observée dans les six mois suivant l’évaluation. [1]