Hémoglobinurie : distinction avec l’hémoglobinurie paroxystique nocturne

Les informations disponibles concernent exclusivement l’hémoglobinurie paroxystique nocturne, ou HPN, et non toutes les situations pouvant être désignées par le terme « hémoglobinurie ». [1] [2] L’HPN est une maladie acquise rare des cellules souches qui fabriquent les cellules sanguines. [1] [2] Elle associe de façon variable une destruction des globules rouges dans les vaisseaux, appelée hémolyse intravasculaire, un dysfonctionnement de la moelle osseuse et un risque de thrombose. [1] [2]

Pourquoi l’HPN ne se résume pas à des urines colorées

Malgré son nom, l’hémolyse de l’HPN peut se produire à toute heure et pas seulement pendant la nuit. [1] Une hémoglobinurie manifeste n’est observée que chez environ 30 % des personnes atteintes d’HPN. [1] L’absence d’urines visiblement anormales ne suffit donc pas à exclure cette maladie. [1] À l’inverse, les documents disponibles ne permettent pas d’attribuer toute modification de l’aspect des urines à une HPN. [1]

Quel mécanisme provoque l’HPN ?

L’HPN résulte d’une mutation acquise du gène PIGA dans une cellule souche hématopoïétique. [1] [2] Cette mutation entraîne notamment la perte de CD55 et CD59, deux protéines qui protègent normalement les cellules sanguines contre le système du complément. [1] [2] Les globules rouges concernés deviennent alors sensibles à l’activation du complément et peuvent être détruits dans la circulation sanguine. [1] [2] Une perte prolongée d’hémoglobine dans les urines peut également favoriser une carence en fer. [1]

Quels signes et quelles complications sont décrits dans l’HPN ?

L’anémie peut se manifester par une pâleur, de la fatigue ou des vertiges. [1] Des crises accompagnées de douleurs abdominales, thoraciques ou dorsales peuvent survenir. [1] Ces crises sont notamment décrites après une infection, une transfusion, une vaccination ou pendant les règles. [1] L’HPN expose à des thromboses artérielles ou veineuses, parfois situées dans des vaisseaux inhabituels comme les veines portes ou les sinus veineux cérébraux. [1] [2] Les manifestations d’une thrombose dépendent du vaisseau atteint et peuvent comprendre une douleur abdominale, des céphalées ou le gonflement d’un bras ou d’une jambe. [1] Un dysfonctionnement de la moelle osseuse peut aussi réduire le nombre de globules blancs ou de plaquettes. [1]

Comment le diagnostic d’HPN est-il établi ?

L’HPN peut être recherchée devant une anémie normocytaire inexpliquée accompagnée d’une hémolyse intravasculaire. [1] La présence associée d’une baisse des globules blancs, d’une baisse des plaquettes ou d’un événement thrombotique renforce cette suspicion. [1] Le diagnostic d’HPN repose sur une cytométrie en flux réalisée sur le sang périphérique. [1] [2] Cet examen recherche des cellules sanguines dépourvues de certaines protéines de surface, notamment CD55 et CD59. [1] L’examen de la moelle osseuse n’est pas nécessaire pour confirmer l’HPN, mais il peut être pratiqué afin d’écarter d’autres troubles. [1] Cette démarche diagnostique est propre à l’HPN et ne constitue pas, à elle seule, une évaluation générale de toute hémoglobinurie. [1] [2]

Un clone d’HPN signifie-t-il toujours une maladie active ?

La présentation de l’HPN est très variable et peut associer à des degrés différents hémolyse, insuffisance médullaire et thrombose. [2] Certaines personnes atteintes d’aplasie médullaire ont un petit clone d’HPN sans symptôme directement lié à celui-ci. [1] Ces formes infracliniques doivent être distinguées de l’HPN classique accompagnée d’une hémolyse et d’un risque thrombotique. [1] La détection d’un clone doit donc être interprétée avec les symptômes, les résultats biologiques et l’existence éventuelle d’une maladie de la moelle osseuse. [1] [2]

Quels sont les principes généraux de la prise en charge de l’HPN ?

La prise en charge dépend de la manifestation dominante chez chaque personne et peut évoluer au cours de la maladie. [2] Les inhibiteurs du complément sont utilisés notamment en présence d’une anémie symptomatique, d’un besoin transfusionnel ou d’une thrombose. [1] L’inhibition du complément réduit l’hémolyse, les besoins transfusionnels, le risque thromboembolique et les symptômes. [1] [2] Ces traitements augmentent toutefois le risque d’infection à Neisseria meningitidis. [1] La source internationale décrit une vaccination contre le méningocoque au moins 14 jours avant le début du traitement ou une antibioprophylaxie si ce délai ne peut pas être respecté, sans définir les modalités applicables en France. [1] Les inhibiteurs du complément ne corrigent pas une insuffisance médullaire associée. [1] Des mesures de soutien peuvent comprendre une supplémentation en fer ou en acide folique et, dans certaines situations, des transfusions. [1] La greffe de cellules souches occupe surtout une place lorsque l’HPN s’inscrit dans un syndrome d’insuffisance médullaire tel qu’une aplasie médullaire. [1] [2]