Hémoglobinurie paroxystique nocturne : signes, diagnostic et prise en charge

L’hémoglobinurie paroxystique nocturne, ou HPN, est une maladie acquise rare dans laquelle des globules rouges sont détruits à l’intérieur des vaisseaux sanguins, phénomène appelé hémolyse intravasculaire. [1] Cette destruction peut libérer de l’hémoglobine dans les urines, mais une hémoglobinurie visible n’est présente que chez environ 30 % des patients. [1] Contrairement à ce que suggère son nom, l’hémolyse peut survenir à toute heure et pas seulement pendant la nuit. [1]

Pourquoi les cellules sanguines sont-elles fragilisées ?

La HPN est un trouble clonal dû à une mutation acquise du gène PIGA dans une cellule souche hématopoïétique, c’est-à-dire une cellule de la moelle osseuse à l’origine des cellules sanguines. [1] Les cellules issues de ce clone perdent notamment les protéines de surface CD55 et CD59, qui participent normalement à la régulation du complément. [1] Le complément est alors susceptible d’attaquer ces cellules, ce qui entretient la destruction intravasculaire des globules rouges. [1]

La maladie est également associée à un dysfonctionnement de la moelle osseuse pouvant entraîner une leucopénie, correspondant à une diminution des globules blancs, ou une thrombopénie, correspondant à une diminution des plaquettes. [1] Elle peut survenir à tout âge, même si l’âge médian d’apparition se situe au cours de la trentaine, et elle touche les deux sexes avec une fréquence comparable. [1]

Quels signes peuvent évoquer une HPN ?

L’anémie provoquée par l’hémolyse peut se manifester par une fatigue, une pâleur ou des vertiges. [1] Des douleurs abdominales, thoraciques ou dorsales ainsi que des manifestations d’anémie sévère peuvent apparaître au cours des crises. [1] Ces crises sont souvent associées à un déclencheur tel qu’une infection, une transfusion, une vaccination ou les règles. [1] Une perte prolongée d’hémoglobine dans les urines peut aussi favoriser une carence en fer. [1]

Pourquoi le risque de thrombose est-il important ?

La HPN peut s’accompagner de thromboses, c’est-à-dire de caillots obstruant un vaisseau, aussi bien dans les artères que dans les veines. [1] Les thromboses veineuses sont plus fréquentes et peuvent atteindre des territoires inhabituels, notamment les veines portes ou hépatiques et les sinus veineux cérébraux. [1] Leurs manifestations dépendent du vaisseau touché et peuvent comprendre une douleur abdominale, des céphalées ou le gonflement d’une jambe ou d’un bras. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Une HPN peut être recherchée devant des signes d’anémie ou une anémie normocytaire inexpliquée accompagnée d’une hémolyse intravasculaire. [1] La présence associée d’une leucopénie, d’une thrombopénie ou d’un événement thrombotique renforce cette suspicion. [1] Le diagnostic repose sur une cytométrie en flux réalisée sur le sang périphérique. [1] Cet examen recherche l’absence de protéines de surface caractéristiques, notamment CD55 et CD59 sur les cellules sanguines ainsi que le marquage FLAER sur les leucocytes. [1] L’examen de la moelle osseuse n’est pas nécessaire pour poser le diagnostic de HPN, mais il peut être pratiqué afin d’écarter d’autres maladies. [1]

Un clone HPN signifie-t-il toujours une HPN classique ?

La détection d’un clone HPN ne correspond pas toujours à une HPN classique avec hémolyse et risque thrombotique. [1] De petits clones infracliniques peuvent notamment être détectés chez des personnes atteintes d’une insuffisance médullaire telle qu’une aplasie médullaire, sans symptômes directement liés à la HPN. [1] Ces situations doivent être distinguées de la forme classique, car le traitement est alors dirigé en priorité contre l’aplasie médullaire et les inhibiteurs du complément n’apportent généralement pas de bénéfice aux petits clones infracliniques décrits. [1] Une HPN classique peut toutefois évoluer à partir d’une aplasie médullaire, tandis qu’une insuffisance médullaire progressive peut apparaître chez une personne initialement atteinte d’une HPN classique. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Les petits clones largement asymptomatiques ne nécessitent généralement pas de traitement spécifique de la HPN. [1] Une anémie symptomatique, un besoin de transfusions ou une thrombose font partie des indications décrites pour instaurer un traitement. [1] Les inhibiteurs du complément constituent le traitement principal de la HPN symptomatique ou compliquée d’une thrombose. [1] Cette inhibition réduit l’hémolyse, les besoins transfusionnels, le risque thromboembolique et les symptômes, tout en améliorant la qualité de vie. [1]

Les mesures de soutien peuvent comprendre une supplémentation en fer ou en acide folique ainsi que des transfusions, généralement réservées aux crises ou à une anémie symptomatique. [1] Une thrombose aiguë est traitée par un anticoagulant, dont la poursuite à long terme peut être réévaluée après l’instauration d’un inhibiteur du complément. [1] Les inhibiteurs du complément ne traitent pas une insuffisance médullaire associée. [1] Une immunosuppression ou une greffe de moelle osseuse peut être envisagée lorsque la prise en charge concerne une aplasie médullaire associée ou progressive. [1]

Quelle précaution accompagne les inhibiteurs du complément ?

L’inhibition du complément augmente le risque d’infection par Neisseria meningitidis, la bactérie responsable des infections à méningocoque. [1] D’après cette source, les patients doivent recevoir le vaccin contre le méningocoque au moins 14 jours avant le début du traitement ou commencer une antibioprophylaxie ; les modalités applicables en France ne sont pas documentées ici. [1]