Hémobilie : signes, diagnostic et prise en charge

L’hémobilie correspond à la présence de sang dans les voies biliaires, à la suite d’une communication anormale entre celles-ci et un vaisseau sanguin. [1] Il s’agit d’une cause rare d’hémorragie digestive, mais elle peut provoquer un saignement grave et potentiellement mettre en jeu le pronostic vital. [1] [2] Son diagnostic est parfois difficile, car ses manifestations varient selon la cause, l’importance du saignement et la formation éventuelle de caillots dans les voies biliaires. [1] [2]

Quels sont les signes possibles d’une hémobilie ?

La présentation classique, appelée triade de Quincke, associe une douleur dans la partie supérieure droite de l’abdomen, une jaunisse et une hémorragie digestive haute. [1] [2] Ces trois manifestations ne sont cependant réunies que dans 22 à 35 % des cas, si bien que l’absence de l’une d’elles n’exclut pas une hémobilie. [1] [2] Le saignement peut se manifester par des vomissements de sang, des selles noires ou du sang rouge dans les selles. [1] [2] Chez une personne porteuse d’un drain biliaire, l’apparition de sang dans le liquide recueilli peut également révéler une hémobilie. [1] [2]

Le sang présent dans les voies biliaires peut coaguler et former des caillots qui gênent l’écoulement de la bile. [1] [2] Cette obstruction peut expliquer une douleur intermittente sous les côtes à droite, une jaunisse et des anomalies du bilan hépatique. [1] [2] Une perte de sang importante peut entraîner une anémie et, dans les formes les plus sévères, un choc lié à la diminution du volume sanguin. [1] [2]

Quelles sont les causes de l’hémobilie ?

Une hémobilie peut survenir lorsqu’un geste réalisé sur le foie ou les voies biliaires blesse un vaisseau voisin. [1] [2] Les gestes associés comprennent notamment certaines biopsies du foie, les drainages biliaires percutanés et des interventions endoscopiques sur les voies biliaires. [1] [2] Le saignement peut être immédiat ou retardé lorsqu’un pseudo-anévrisme, c’est-à-dire une poche formée au niveau d’une artère lésée, se constitue puis se rompt. [1]

Les autres causes possibles comprennent les traumatismes du foie, les tumeurs du foie ou des voies biliaires, certaines anomalies vasculaires et, plus rarement, des infections. [1] [2] Une tumeur peut favoriser le saignement en fragilisant ou en érodant les vaisseaux situés dans le foie ou les voies biliaires. [1] [2] La recherche de la cause tient donc compte des antécédents récents de traumatisme, d’intervention, de chirurgie ou de maladie hépatobiliaire. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’hémobilie est notamment recherchée devant une hémorragie digestive dont l’origine reste inexpliquée, surtout après un traumatisme du haut de l’abdomen ou un geste sur le foie ou les voies biliaires. [1] [2] Les analyses sanguines peuvent révéler une anémie ou une augmentation de la bilirubine et de certaines enzymes hépatiques, mais ces résultats ne sont pas spécifiques de l’hémobilie. [1] [2] Le diagnostic repose sur le rapprochement entre les symptômes, le contexte clinique, les analyses, l’imagerie et parfois une exploration endoscopique. [1] [2]

Une échographie peut montrer une dilatation des voies biliaires, des caillots ou certaines anomalies vasculaires, mais sa précision dépend de l’opérateur et des conditions d’examen. [1] Un scanner, souvent réalisé avec un protocole angiographique, peut rechercher du sang dans les voies biliaires, une lésion hépatique, un pseudo-anévrisme ou une autre origine vasculaire. [1] [2] Une endoscopie digestive haute peut visualiser du sang arrivant dans le duodénum, tout en recherchant d’autres causes d’hémorragie digestive. [1] [2] La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, ou CPRE, peut mettre en évidence des caillots et traiter simultanément une obstruction des voies biliaires. [1] [2] L’angiographie permet de cartographier les vaisseaux, de localiser une source artérielle et, dans de nombreux cas, de la traiter au cours du même geste. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge poursuit deux objectifs : arrêter le saignement et maintenir l’écoulement de la bile. [1] [2] Le choix du traitement dépend de l’importance et de la persistance du saignement, de l’état circulatoire du patient, de la cause et de la localisation de la lésion. [1] [2] Un saignement peu important et non persistant peut parfois relever d’une surveillance et de soins de soutien en milieu médical. [1] [2] Une hémobilie importante nécessite d’abord de stabiliser l’état circulatoire et de corriger, lorsqu’il existe, un trouble de la coagulation. [1] [2]

Les techniques endoscopiques peuvent retirer des caillots, rétablir l’écoulement de la bile, poser une prothèse biliaire ou traiter certaines sources de saignement accessibles. [1] [2] Lorsqu’une lésion artérielle est identifiée ou que le saignement persiste, une embolisation par cathéter peut obturer sélectivement le vaisseau responsable. [1] [2] L’embolisation doit être évaluée avec une prudence particulière chez les personnes ayant une greffe du foie, une thrombose de la veine porte ou une cirrhose associée à un état de choc, en raison du risque d’ischémie hépatique. [1] [2] Une prothèse vasculaire peut parfois préserver le flux artériel lorsque l’embolisation présente un risque défavorable. [1] [2] La chirurgie est généralement réservée aux échecs des traitements endoscopiques ou radiologiques et à certaines situations particulières, comme un pseudo-anévrisme infecté. [1] [2]

Évolution, complications et recours aux soins

L’évolution dépend de la rapidité du diagnostic, de la quantité de sang perdue, de la cause et de la possibilité de contrôler le vaisseau responsable. [1] [2] Les caillots peuvent provoquer une obstruction biliaire, une infection des voies biliaires, une inflammation de la vésicule biliaire ou une pancréatite. [1] [2] Une hémorragie persistante peut entraîner une anémie sévère ou une instabilité circulatoire nécessitant une intervention urgente. [1] [2]

Des vomissements de sang, des selles noires ou sanglantes, en particulier lorsqu’ils s’accompagnent d’une jaunisse ou d’une douleur sous les côtes à droite, nécessitent une évaluation médicale rapide. [1] [2] Une hémorragie digestive importante avec instabilité circulatoire relève d’une prise en charge hospitalière urgente. [1] [2] Après un traumatisme du haut de l’abdomen ou une intervention sur le foie ou les voies biliaires, l’apparition de ces signes doit faire rechercher spécifiquement une hémobilie. [1] [2]

L’absence de la triade complète ne permet pas de se rassurer, car la majorité des personnes atteintes ne présentent pas simultanément les trois signes classiques. [1] [2] Seuls les examens médicaux peuvent distinguer une hémobilie des autres causes, beaucoup plus fréquentes, d’hémorragie digestive ou de jaunisse. [1] [2]