Hématome rétroplacentaire : signes, diagnostic et prise en charge

L’hématome rétroplacentaire, également appelé décollement placentaire, correspond à la séparation prématurée du placenta et de la paroi de l’utérus, habituellement après 20 semaines de grossesse. [1] [2] Cette séparation provoque un saignement d’origine maternelle et peut réduire les échanges d’oxygène et de nutriments entre la mère et le fœtus. [1] [2] Il s’agit d’une complication potentiellement grave et parfois d’une urgence obstétricale, car elle peut mettre en danger la femme enceinte comme le fœtus. [1] [2]

Que se passe-t-il entre le placenta et l’utérus ?

Le décollement peut ne concerner qu’une petite partie du placenta ou, à l’inverse, être complet. [1] [2] Il peut apparaître brutalement ou évoluer de manière chronique. [1] Le sang peut s’écouler par le vagin, mais il peut aussi rester piégé derrière le placenta et former une hémorragie non extériorisée. [1] [2] L’importance visible du saignement ne reflète donc pas toujours la quantité de sang perdue. [1] [2]

Quels signes peuvent évoquer un hématome rétroplacentaire ?

Les manifestations dépendent de l’étendue du décollement et de l’importance de la perte de sang. [1] [2] Les signes possibles comprennent un saignement vaginal, une douleur abdominale ou utérine soudaine et continue, des crampes ainsi qu’une sensibilité de l’abdomen ou de l’utérus. [1] [2] Le saignement peut être rouge vif ou foncé, continu ou intermittent. [2] Lorsque le sang reste derrière le placenta, la douleur et la sensibilité peuvent paraître disproportionnées par rapport au faible volume de sang visible. [1] [2]

Un décollement important peut entraîner une tension artérielle dangereusement basse et un choc hémorragique. [1] [2] L’absence de saignement vaginal abondant n’exclut pas une forme grave, puisque l’hémorragie peut rester cachée derrière le placenta. [1] [2] Certaines personnes présentent néanmoins peu de symptômes, voire aucun symptôme apparent. [1] [2]

Quelles situations augmentent le risque ?

La cause de l’hématome rétroplacentaire reste le plus souvent inconnue. [1] [2] Une hypertension artérielle chronique ou liée à la grossesse, notamment une prééclampsie, fait partie des facteurs associés à un risque accru. [1] [2] Les autres facteurs décrits comprennent un antécédent de décollement placentaire, un traumatisme abdominal, le tabagisme et la consommation de cocaïne. [1] [2] Une infection intra-amniotique, certains troubles vasculaires ou thrombotiques et une insuffisance placentaire sont également associés à cette complication. [1] [2] Le risque est aussi augmenté en cas de rupture des membranes avant le travail, en particulier lorsqu’il existe un excès de liquide amniotique. [1] [2] La présence d’un facteur de risque ne permet toutefois pas, à elle seule, d’affirmer qu’un décollement placentaire est en cours. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est avant tout clinique : il repose sur les symptômes, l’examen de la femme enceinte et l’évaluation de l’état du fœtus. [1] [2] L’évaluation peut comprendre la mesure de la tension artérielle, la surveillance du rythme cardiaque fœtal et des analyses de sang. [1] [2] Les analyses servent notamment à rechercher une perte sanguine et des anomalies de la coagulation. [1] [2] La surveillance du rythme cardiaque fœtal permet de repérer des signes indiquant que les échanges d’oxygène avec le fœtus sont compromis. [1] [2]

Une échographie peut visualiser certains décollements et contribuer à distinguer l’hématome rétroplacentaire d’un placenta prævia. [1] [2] Le placenta prævia correspond à un placenta situé au-dessus du col de l’utérus et peut provoquer un saignement soudain non douloureux après 20 semaines de grossesse. [2] Une échographie normale ne permet pas d’exclure un hématome rétroplacentaire. [1] [2] Les résultats de l’imagerie doivent donc être interprétés avec les symptômes, l’examen clinique, les analyses et la surveillance fœtale. [1] [2]

Quels sont les risques pour la mère et le fœtus ?

Pour la mère, la principale complication immédiate est une hémorragie pouvant provoquer une instabilité circulatoire ou un choc. [1] [2] Une coagulation intravasculaire disséminée peut également survenir : cette complication grave dérègle la coagulation dans l’ensemble des vaisseaux et favorise ensuite les saignements. [1] [2] Une insuffisance rénale fait aussi partie des complications maternelles décrites. [2]

Pour le fœtus, la séparation du placenta peut diminuer l’apport en oxygène et provoquer une souffrance fœtale. [1] [2] Un décollement brutal et important peut entraîner la mort du fœtus. [1] [2] Dans une forme chronique ou progressive, les conséquences possibles comprennent un retard de croissance du fœtus et une quantité insuffisante de liquide amniotique. [1] [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend de la gravité du saignement, de la stabilité de la mère, du rythme cardiaque fœtal et du terme de la grossesse. [1] [2] Une hospitalisation avec surveillance rapprochée peut être retenue lorsque la grossesse est prématurée, que le saignement ne menace pas la vie de la mère ou du fœtus et que le rythme cardiaque fœtal est rassurant. [1] [2] Cette surveillance permet de suivre simultanément l’évolution de la femme enceinte et celle du fœtus, puis d’intervenir rapidement si leur état se dégrade. [1] [2] Lorsque le risque d’accouchement prématuré est élevé, des corticostéroïdes peuvent être envisagés afin d’accélérer la maturation des poumons du fœtus. [1] [2]

Un accouchement rapide est généralement réalisé lorsque l’état de la mère ou du fœtus est instable, lorsque le saignement persiste ou s’aggrave, ou lorsque la grossesse est arrivée à terme. [1] [2] La voie d’accouchement est choisie selon la stabilité maternelle, l’état du fœtus et les éventuelles contre-indications à un accouchement vaginal. [1] Une césarienne rapide est habituellement indiquée si la stabilité de la mère ou celle du fœtus est menacée. [1] En cas de choc ou de trouble grave de la coagulation, la prise en charge peut comprendre des transfusions de sang et de produits sanguins ainsi qu’une surveillance en soins intensifs. [1] [2]

Lorsque les symptômes diminuent et que l’état de la mère et du fœtus reste stable, une sortie de l’hôpital peut être autorisée. [1] [2] Si le saignement persiste ou si l’état maternel ou fœtal se détériore pendant la surveillance, un accouchement rapide peut devenir nécessaire. [1] [2]