Ménorragie : comprendre les règles abondantes, leurs causes et leur évaluation

La ménorragie désigne des règles excessivement abondantes ou prolongées qui ont des répercussions négatives sur la vie physique, sociale, émotionnelle ou matérielle. [1] [3] Elle appartient à l'ensemble plus large des saignements utérins anormaux, qui comprend toute modification anormale de la fréquence, de la durée, de la régularité ou de l'abondance des saignements menstruels. [1] Le terme de saignements menstruels abondants est aujourd'hui souvent préféré, car l'importance du retentissement pour la personne compte autant que la mesure exacte du volume de sang perdu. [1] [3]

Comment reconnaître des règles anormalement abondantes ?

Des règles abondantes peuvent se manifester par un saignement prolongé, des pertes importantes, la présence de caillots ou la nécessité de changer fréquemment de protection menstruelle. [1] La quantité de sang est difficile à mesurer dans la vie courante, et de nombreuses personnes qui demandent des soins n'atteignent pas le seuil volumique historiquement utilisé dans les essais cliniques. [3] L'évaluation tient donc également compte de la gêne dans les activités, du travail, de la vie sociale et du bien-être émotionnel. [1] [3] Une perte de sang importante peut s'accompagner d'une anémie ou, dans une situation aiguë sévère, d'une diminution du volume sanguin circulant. [1]

Quelles sont les causes possibles d'une ménorragie ?

La ménorragie est un symptôme et non une cause unique, ce qui explique que son évolution et son traitement dépendent de l'origine du saignement. [1] La classification PALM-COEIN répartit les causes des saignements utérins anormaux entre anomalies structurelles et causes non structurelles. [1] Les causes structurelles comprennent notamment les polypes, l'adénomyose, les fibromes, ainsi que l'hyperplasie ou une tumeur maligne de l'endomètre. [1] Les causes non structurelles comprennent les troubles de la coagulation, les troubles de l'ovulation, certaines anomalies de l'endomètre, les causes liées à des médicaments ou à des dispositifs, et les causes qui ne sont pas encore classées. [1] Une anomalie de l'ovulation peut notamment être associée à un trouble thyroïdien, à une sécrétion excessive de prolactine ou à un syndrome des ovaires polykystiques. [1] Des médicaments agissant sur les plaquettes ou la coagulation, dont certains anticoagulants, peuvent favoriser un saignement utérin anormal. [1] Des règles très abondantes présentes depuis les premières menstruations, surtout lorsqu'elles s'associent à des saignements après une intervention ou des soins dentaires, à des saignements de nez, à des saignements des gencives, à des ecchymoses fréquentes ou à des antécédents familiaux, peuvent orienter l'évaluation vers un trouble de la coagulation. [1]

Comment la cause est-elle recherchée ?

L'entretien médical précise le saignement actuel, les cycles habituels, les antécédents gynécologiques et obstétricaux, les maladies connues, les opérations, les médicaments pris et les éventuels antécédents familiaux de saignement. [1] L'examen clinique recherche d'abord les conséquences d'une perte de sang aiguë, puis une origine génitale telle qu'un traumatisme, une anomalie du col ou une augmentation de volume de l'utérus. [1] Un examen au spéculum peut explorer le vagin et le col, tandis qu'un examen bimanuel peut rechercher certaines anomalies de l'utérus ou du col. [1] Une numération sanguine aide à rechercher une anémie liée aux pertes de sang. [1] Chez une personne en âge de procréer, un test de grossesse fait partie de l'évaluation initiale d'un saignement vaginal, car une grossesse, y compris extra-utérine, peut aussi provoquer ce symptôme. [1] Selon le contexte, le bilan peut également comprendre une exploration du fer, de la thyroïde, du foie, d'une infection sexuellement transmissible ou de la coagulation. [1] Une échographie pelvienne peut aider à repérer une lésion et à évaluer la forme et la taille de l'utérus ainsi que les annexes. [1] Un prélèvement de l'endomètre peut être envisagé lorsqu'il existe un risque d'hyperplasie, de cancer de l'utérus ou de polype. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement est choisi selon la cause probable, la gravité et le caractère aigu ou récurrent du saignement, les contre-indications aux différentes options et le souhait de préserver une possibilité de grossesse. [1] [3] En cas de saignement aigu avec instabilité circulatoire, la priorité médicale est de stabiliser la personne et de contrôler rapidement l'hémorragie. [1] Lorsque la personne est stable, les options médicales décrites comprennent des traitements hormonaux et l'acide tranexamique, avec un choix adapté au profil individuel. [1] Certaines options contenant des œstrogènes et l'acide tranexamique comportent des restrictions liées au risque de thrombose, qui doivent être examinées avant leur utilisation. [1] Un dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel peut réduire les saignements menstruels abondants et constitue aussi une méthode contraceptive réversible. [2] [3] Dans une méta-analyse d'essais portant principalement sur des ménorragies sans cause identifiée et excluant souvent les fibromes, ce dispositif réduisait davantage les pertes et entraînait moins d'échecs ou d'arrêts que les traitements médicaux comparateurs regroupés. [3] Ces résultats ne permettent pas d'affirmer qu'il s'agit de la meilleure option pour chaque personne, car les études étaient hétérogènes et leur suivi allait de trois mois à deux ans. [3] Une absence de règles peut survenir avec ce dispositif et peut influencer le choix selon les préférences de la personne. [3]

Des gestes ou des opérations peuvent être proposés lorsque la situation aiguë n'est pas contrôlée, lorsqu'une anomalie structurelle doit être traitée ou lorsque les traitements médicaux échouent ou ne conviennent pas. [1] [3] Une dilatation-curetage peut diminuer temporairement un saignement aigu, mais ne traite pas nécessairement sa cause et son effet peut ne pas se maintenir lors des cycles suivants. [1] L'ablation de l'endomètre est réservée aux personnes ne souhaitant plus de grossesse et suppose que la possibilité d'un cancer de l'endomètre ou de l'utérus ait été écartée. [1] L'hystérectomie est une option de dernier recours après l'échec des traitements médicaux ou d'autres interventions. [1]

Quelle évolution peut-on attendre ?

L'évolution dépend principalement de la cause du saignement, ce qui rend importante la distinction entre un épisode aigu, des règles abondantes récurrentes et un saignement lié à une affection précise. [1] Même lorsque la perte de sang mesurée n'est pas très élevée, le retentissement sur la qualité de vie peut être suffisant pour motiver une prise en charge. [1] [3] Le suivi vise à vérifier le contrôle des saignements, à traiter leur cause lorsqu'elle est identifiée et à réévaluer une option qui reste inefficace ou mal tolérée. [1] [3]