Gynécomastie : signes, causes, bilan et principes de prise en charge

La gynécomastie correspond à une augmentation du tissu glandulaire mammaire chez l’homme. [1] Elle peut apparaître d’un seul côté ou des deux côtés et s’accompagner d’une sensibilité des seins. [1] Elle est souvent liée à une période normale de changement hormonal, reste parfois sans cause retrouvée ou peut être associée à un médicament ou à une maladie sous-jacente. [1] L’évaluation sert notamment à la distinguer d’une accumulation de graisse et à rechercher les présentations qui évoquent une autre anomalie mammaire, hormonale, testiculaire ou générale. [1]

Quelle différence entre gynécomastie et pseudo-gynécomastie ?

La gynécomastie est formée par une augmentation du tissu glandulaire, généralement ressentie sous ou autour du mamelon lors de l’examen. [1] La pseudo-gynécomastie correspond au contraire à une augmentation de la graisse du sein sans augmentation du tissu glandulaire. [1] La palpation médicale recherche la consistance et la répartition du tissu, mais une mammographie ou une échographie peut être utilisée en cas d’incertitude ou d’inquiétude. [1]

Pendant la petite enfance et la puberté, une augmentation bilatérale, symétrique, lisse et ferme du tissu situé sous l’aréole peut être physiologique. [1] La gynécomastie physiologique de la puberté disparaît habituellement en six mois à deux ans. [1] Des changements comparables peuvent également survenir chez les hommes âgés et être unilatéraux ou bilatéraux. [1]

Quelles sont les causes possibles ?

Le développement du tissu mammaire résulte habituellement d’une diminution de l’effet des androgènes, d’une augmentation de l’effet des œstrogènes ou d’une modification de leur équilibre. [1] Chez l’homme, les situations fréquentes comprennent la persistance d’une gynécomastie pubertaire, une forme idiopathique sans cause apparente et l’exposition à certains médicaments. [1] La spironolactone, les stéroïdes anabolisants et les traitements anti-androgènes figurent parmi les médicaments particulièrement associés à la gynécomastie. [1] Une association signalée avec un médicament ne démontre toutefois pas dans tous les cas que celui-ci est réellement la cause. [1] Le bilan tient donc compte de tous les médicaments prescrits, des produits disponibles sans ordonnance et des substances consommées. [1]

Parmi les causes médicales possibles figurent l’hypogonadisme, l’hyperthyroïdie, la cirrhose, la maladie rénale chronique, la dénutrition et certaines tumeurs produisant des hormones. [1] Une masse testiculaire peut notamment orienter vers une tumeur testiculaire et justifier une échographie scrotale dans le cadre du bilan médical. [1] Lorsque l’évaluation ne retrouve aucune cause, la gynécomastie est dite idiopathique. [1]

Comment se déroule l’évaluation médicale ?

L’entretien précise la date d’apparition, la durée, le lien éventuel avec la puberté, la douleur et la présence d’un écoulement mamelonnaire. [1] Il recherche également une baisse de la libido, des troubles de l’érection, une perte de poids, de la fatigue, des tremblements, une intolérance à la chaleur ou une diarrhée. [1] Ces symptômes ne déterminent pas seuls la cause, mais ils peuvent orienter vers un trouble hormonal, thyroïdien, hépatique, rénal ou nutritionnel. [1]

L’examen caractérise la localisation, la consistance et la mobilité de toute grosseur mammaire, ainsi que l’état de la peau et du mamelon. [1] Il peut aussi comprendre l’examen des aisselles, des testicules, des caractères sexuels secondaires, du cou, de la peau et de l’abdomen. [1] Les examens complémentaires sont choisis selon l’âge, l’ancienneté de la gynécomastie, les symptômes associés et les anomalies constatées à l’examen. [1] Une gynécomastie chronique découverte uniquement à l’examen ne nécessite souvent pas un bilan complémentaire étendu. [1] Chez un adulte présentant une gynécomastie douloureuse récente sans médicament en cause ni maladie évidente, le bilan peut inclure plusieurs dosages hormonaux sanguins. [1]

Quels signes sont particulièrement préoccupants ?

Une tuméfaction localisée ou décentrée par rapport au mamelon est particulièrement préoccupante lorsqu’elle est dure, fixée à la peau ou accompagnée d’un écoulement mamelonnaire. [1] Une rétraction du mamelon, un capitonnage de la peau ou des ganglions axillaires peuvent également orienter vers un cancer du sein. [1] Le cancer du sein est rare chez l’homme, mais il peut provoquer une anomalie mammaire unilatérale qui doit être distinguée d’une gynécomastie. [1]

Une masse testiculaire, des signes d’hypogonadisme ou des signes d’hyperthyroïdie font aussi partie des éléments particulièrement préoccupants recherchés pendant le bilan. [1] Chez l’adulte, l’apparition récente d’une gynécomastie douloureuse est plus souvent associée à une anomalie hormonale ou à un médicament. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge et du suivi ?

Dans la plupart des cas, aucun traitement spécifique de la gynécomastie n’est nécessaire. [1] La prise en charge repose alors sur l’évolution spontanée ou sur le traitement de la cause sous-jacente lorsqu’une cause est identifiée. [1] Lorsqu’un médicament est suspecté, l’analyse du lien avec la gynécomastie fait partie de l’évaluation clinique. [1] Une gynécomastie considérée comme physiologique ou idiopathique peut faire l’objet d’une nouvelle évaluation clinique au bout de six mois. [1]

L’ancienneté de la gynécomastie influence les possibilités thérapeutiques, car la résolution par un traitement médical devient peu probable après douze mois. [1] Au-delà de ses manifestations physiques, la gynécomastie peut provoquer une gêne esthétique, de l’embarras, un isolement ou une détresse émotionnelle. [2]