Grossesse tubaire : signes, diagnostic, traitements et risques immédiats

Une grossesse tubaire est une grossesse extra-utérine implantée dans une trompe de Fallope plutôt que dans la cavité de l'utérus. [1] La trompe est le site le plus fréquent des grossesses extra-utérines, mais celles-ci peuvent aussi se développer dans d'autres localisations, notamment le col de l'utérus, l'ovaire ou la cavité abdominale. [1] Une grossesse extra-utérine ne peut pas être menée à terme et peut provoquer une hémorragie potentiellement mortelle si elle se rompt. [1]

Quels symptômes peuvent évoquer une grossesse tubaire ?

Les manifestations varient et peuvent être absentes jusqu'à la rupture de la grossesse tubaire. [1] Les symptômes les plus fréquents sont une douleur pelvienne, qui peut être sourde, aiguë ou comparable à une crampe, et des saignements vaginaux. [1] Une personne ayant des règles irrégulières peut présenter ces symptômes sans savoir qu'elle est enceinte. [1] Une douleur ou un saignement en début de grossesse ne suffit toutefois pas à identifier une grossesse tubaire, car une fausse couche, un kyste ovarien rompu ou d'autres affections peuvent produire des manifestations proches. [1]

Une douleur pelvienne soudaine et intense suivie d'une perte de connaissance, ou accompagnée de signes de choc hémorragique, peut annoncer une rupture et nécessite une évaluation médicale immédiate. [1] Une grossesse extra-utérine rompue est une urgence chirurgicale en raison du risque d'hémorragie maternelle et de décès. [1]

Quels facteurs augmentent le risque ?

Le risque augmente notamment après une précédente grossesse extra-utérine, une chirurgie pelvienne ou tubaire, ou une lésion des trompes liée à une infection. [1] Des antécédents de maladie inflammatoire pelvienne ou d'infection sexuellement transmissible, l'infertilité, le tabagisme et certaines techniques de procréation médicalement assistée sont également associés à un risque accru. [1] Une grossesse est globalement moins probable avec un dispositif intra-utérin ou après une stérilisation tubaire, mais si elle survient dans l'une de ces situations, sa probabilité d'être extra-utérine est plus élevée. [1] L'absence de facteur de risque connu n'exclut pas une grossesse tubaire et ne permet pas d'écarter le diagnostic devant des symptômes évocateurs. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L'évaluation associe les symptômes et l'examen clinique à un test de grossesse, au dosage sanguin quantitatif de la bêta-hCG et à une échographie pelvienne. [1] L'échographie transvaginale recherche la localisation de la grossesse ainsi que la présence éventuelle d'un embryon et d'une activité cardiaque. [2] Si l'échographie transvaginale n'est pas acceptable pour la patiente, une échographie abdominale peut être proposée, en expliquant que cette méthode présente des limites. [2] La visualisation à l'échographie d'une masse annexielle contenant un sac gestationnel avec une vésicule vitelline ou un embryon constitue un signe fiable de grossesse tubaire. [2] En revanche, un utérus vide, une masse annexielle complexe ou du liquide libre dans l'abdomen ne suffisent pas isolément à confirmer le diagnostic et doivent être interprétés avec les autres images, les symptômes et la bêta-hCG. [2]

Lorsque le test est positif mais que l'échographie ne montre pas encore où se trouve la grossesse, on parle de grossesse de localisation inconnue. [1] [2] Dans cette situation, le dosage de bêta-hCG contribue à organiser le suivi, mais il ne peut pas déterminer à lui seul la localisation de la grossesse. [2] L'évolution des symptômes doit alors avoir plus de poids que les résultats antérieurs de bêta-hCG, et toute apparition ou aggravation de symptômes impose une nouvelle évaluation. [2] Une grossesse de localisation inconnue doit être considérée comme potentiellement extra-utérine tant que son emplacement n'a pas été établi. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend notamment de l'état général, de la présence d'une rupture, des caractéristiques de la grossesse et de la possibilité d'assurer une surveillance. [1] Le méthotrexate peut être utilisé pour certaines petites grossesses tubaires non rompues lorsque la patiente est stable, ne présente pas de contre-indication déterminante et peut participer au suivi. [1] Ce traitement n'est notamment pas adapté en cas de rupture, d'instabilité circulatoire, d'allaitement, d'atteinte hépatique ou rénale cliniquement importante, de certaines anomalies sanguines ou d'impossibilité d'assurer le suivi. [1] Après un traitement par méthotrexate, la bêta-hCG est contrôlée de façon répétée jusqu'à devenir indétectable, car une réponse insuffisante peut conduire à administrer un autre traitement ou à opérer. [1]

Une intervention chirurgicale est indiquée lorsqu'une rupture est suspectée, lorsque le méthotrexate ne convient pas ou lorsqu'il n'est pas efficace. [1] Chez une patiente stable, l'intervention est généralement réalisée par cœlioscopie, tandis qu'une opération abdominale immédiate et le traitement du choc sont nécessaires en cas d'instabilité circulatoire. [1] La chirurgie peut ouvrir la trompe pour retirer la grossesse en essayant de la conserver, ou enlever la trompe lorsqu'elle est rompue, gravement lésée ou continue de saigner. [1] Chez les femmes ayant une trompe opposée saine, les essais randomisés réunis dans une méta-analyse n'ont pas montré d'amélioration significative des grossesses intra-utérines ultérieures avec la conservation de la trompe plutôt qu'avec son ablation. [3] La chirurgie conservatrice expose toutefois davantage à la persistance de tissu de grossesse extra-utérine, ce qui doit être pris en compte dans le choix du geste et la surveillance. [3]

Quels sont les risques immédiats et les limites du suivi ?

Le principal risque immédiat est la rupture de la trompe avec une hémorragie interne qui peut être progressive ou suffisamment rapide pour entraîner un choc. [1] Même en l'absence de diagnostic définitif, une modification des symptômes pendant la surveillance d'une grossesse de localisation inconnue justifie une réévaluation sans attendre les prochains résultats programmés. [2] La surveillance de la bêta-hCG après méthotrexate sert à vérifier la disparition de l'activité liée à la grossesse, mais un résultat biologique ne doit pas faire négliger une douleur ou un saignement nouveau ou aggravé. [1] [2]