Glomérulonéphrite membranoproliférative : formes, diagnostic, traitements et suivi

La glomérulonéphrite membranoproliférative, aussi appelée glomérulonéphrite mésangiocapillaire, désigne avant tout un profil de lésion des glomérules, les structures microscopiques qui filtrent le sang dans les reins. [1] Au microscope optique, ce profil associe notamment une augmentation du nombre de cellules dans le glomérule et un épaississement avec dédoublement de la membrane basale glomérulaire. [1] [2] Il ne correspond donc pas à une maladie unique : plusieurs mécanismes et maladies sous-jacentes peuvent produire un aspect membranoprolifératif et conduire à des prises en charge différentes. [1] [2]

Quelles sont les principales formes ?

La classification actuelle s'appuie sur les mécanismes en cause et sur l'analyse des dépôts observés par immunofluorescence dans la biopsie rénale. [1] Elle distingue principalement les lésions liées aux immunoglobulines ou aux complexes immuns, les lésions médiées par le complément et les lésions sans dépôt significatif d'immunoglobulines ni de complément. [1] Le complément est un ensemble de protéines participant aux défenses immunitaires, dont une activation anormale ou persistante peut endommager les glomérules. [2]

Parmi les formes médiées par le complément, la glomérulopathie C3 se définit par une prédominance marquée des dépôts de C3 en immunofluorescence. [2] La microscopie électronique permet ensuite de distinguer notamment la glomérulonéphrite C3 de la maladie des dépôts denses. [1] [2] Une glomérulopathie C3 peut toutefois présenter d'autres aspects au microscope optique, ce qui explique pourquoi les termes glomérulonéphrite membranoproliférative et glomérulopathie C3 ne sont pas interchangeables. [2]

Quels signes et anomalies peuvent être observés ?

La présentation est très variable, depuis des anomalies urinaires découvertes sans symptôme jusqu'à un syndrome néphrotique, un syndrome néphritique chronique ou une atteinte rénale rapidement progressive. [2] L'analyse des urines peut montrer du sang, parfois uniquement visible au microscope, ainsi qu'une quantité variable de protéines. [1] [4] La créatinine sanguine, utilisée pour apprécier la fonction rénale, peut être normale ou augmentée. [1] Ces anomalies ne suffisent pas à reconnaître soi-même une glomérulonéphrite membranoproliférative, car elles peuvent accompagner de nombreuses autres maladies rénales. [1]

Dans la maladie des dépôts denses, des anomalies oculaires sont observées plus fréquemment et peuvent finir par diminuer l'acuité visuelle. [1] Cette particularité ne doit pas être généralisée à toutes les formes de glomérulonéphrite membranoproliférative. [1]

Quelles causes sont recherchées ?

Une cause sous-jacente est présente dans la majorité des cas, tandis que les formes considérées comme primitives ou idiopathiques sont moins fréquentes. [1] Les formes liées aux complexes immuns peuvent notamment être associées à une infection chronique, à une maladie auto-immune systémique ou à une production anormale d'une immunoglobuline monoclonale. [1] [2] Les formes médiées par le complément sont liées à une dérégulation et à une activation persistante de certaines voies du complément. [1] [4] Des autoanticorps dirigés contre des protéines du complément ou, plus rarement, des variants génétiques peuvent participer à cette dérégulation, mais la cause demeure inconnue chez certains patients. [4]

Un aspect membranoprolifératif sans dépôt significatif d'immunoglobulines ni de complément peut aussi apparaître dans certaines atteintes des petits vaisseaux et dans plusieurs autres situations caractérisées par une lésion endothéliale suivie de modifications réparatrices. [1] La recherche de la cause est donc une partie essentielle du diagnostic et doit précéder la qualification d'une forme comme primitive. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est confirmé par une biopsie rénale, c'est-à-dire le prélèvement d'un petit fragment de rein destiné à une analyse microscopique. [1] L'immunofluorescence recherche la répartition des immunoglobulines et des protéines du complément afin de classer la lésion. [1] La microscopie électronique peut apporter des distinctions supplémentaires, notamment entre les sous-types de glomérulopathie C3. [1] [2]

Le bilan sanguin comprend habituellement le dosage de protéines du complément, en particulier C3 et C4, mais leurs résultats servent à orienter et à soutenir le diagnostic plutôt qu'à remplacer la biopsie. [1] Un C3 diminué avec un C4 normal peut orienter vers une activation de la voie alternative du complément, tandis qu'un C4 diminué est plus habituel dans les formes à complexes immuns. [1] Des résultats normaux de C3 et de C4 sont possibles dans les lésions sans dépôt d'immunoglobulines ni de complément. [1] Les examens complémentaires sont ensuite choisis selon la présentation clinique et la catégorie observée sur la biopsie afin de rechercher une infection, une maladie systémique, une gammapathie monoclonale ou une autre cause associée. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend de la cause, du sous-type, de l'importance de la fuite de protéines dans les urines et de l'évolution de la fonction rénale. [1] Lorsqu'une maladie sous-jacente est identifiée, sa prise en charge constitue un objectif central. [1] Les soins de soutien peuvent comprendre le contrôle de la pression artérielle et de la protéinurie, notamment par des médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine, ainsi que la prise en charge d'une dyslipidémie. [1] [4] Les éventuelles adaptations alimentaires et la restriction en sel doivent être individualisées plutôt que déduites du seul nom de la maladie. [1]

Des corticostéroïdes ou d'autres immunosuppresseurs peuvent être proposés dans certaines formes plus actives, mais ils ne sont pas indiqués de la même manière pour tous les patients. [1] [4] Les corticostéroïdes peuvent notamment provoquer une hypertension et ralentir la croissance chez l'enfant, tandis que les immunosuppresseurs nécessitent une surveillance étroite en raison de leurs effets indésirables. [1] [4] Une transplantation rénale peut devenir nécessaire en cas d'insuffisance rénale avancée. [1]

Des traitements ciblant le complément ont récemment réduit la protéinurie dans des essais randomisés menés chez certaines personnes atteintes de glomérulopathie C3 ou de forme primitive à complexes immuns. [4] Ces résultats ne permettent pas d'extrapoler un bénéfice identique à toutes les lésions membranoprolifératives. [4] La place de ces traitements, leur durée optimale et leurs effets à long terme sur la préservation de la fonction rénale restent encore à préciser. [4]

Comment la maladie est-elle suivie ?

Le suivi repose notamment sur des mesures répétées de la créatinine, de la protéinurie et des anomalies de l'analyse d'urines. [4] La protéinurie et l'évolution du débit de filtration glomérulaire estimé apportent des informations importantes sur l'activité et la progression de la maladie. [4] Le rythme de ces contrôles dépend de la sévérité initiale, de l'évolution de la fonction rénale et des traitements reçus. [4] Les dosages du complément peuvent compléter le suivi dans certaines formes, mais leur normalisation ou leur persistance anormale ne reflète pas toujours à elle seule la réponse clinique. [4]

La répétition des biopsies n'est pas une pratique courante pour toutes les personnes ayant leurs reins natifs, car son utilité doit être mise en balance avec les contraintes du geste. [4] Après une transplantation, la glomérulopathie C3 et certaines formes primitives à complexes immuns peuvent récidiver dans le greffon. [2] [3] La protéinurie, le sang microscopique dans les urines et l'évolution de la fonction du greffon font partie des marqueurs étudiés pour détecter cette récidive. [3]

Quelle évolution est possible ?

L'évolution varie selon la classification de la lésion, son caractère primitif ou secondaire et la possibilité de traiter la cause sous-jacente. [1] Certaines formes restent relativement stables, tandis que d'autres entraînent une dégradation progressive ou rapidement progressive de la fonction rénale. [2] [4] La classification précise, le contrôle de la protéinurie, le traitement d'une cause associée et la surveillance de la fonction rénale sont donc déterminants pour adapter la prise en charge. [1] [4]