Cryoglobulinémie : formes, symptômes, diagnostic et prise en charge

La cryoglobulinémie correspond à la présence dans le sang de protéines appelées cryoglobulines, constituées d’immunoglobulines seules ou associées à des composants du complément, qui précipitent lorsque la température diminue. [2] Ces protéines peuvent former des dépôts dans les vaisseaux de petit ou moyen calibre, provoquant une obstruction, une inflammation et parfois des lésions d’organes. [2] La présence de cryoglobulines n’entraîne toutefois pas toujours une maladie visible, car une majorité des cas décrits sont asymptomatiques. [2]

Quels sont les différents types de cryoglobulinémie ?

La classification de Brouet distingue trois types selon la composition des immunoglobulines présentes dans les cryoglobulines. [2] Le type I comporte une immunoglobuline monoclonale, c’est-à-dire produite par un seul clone de cellules, et s’associe surtout à certaines maladies hématologiques ou lymphoprolifératives. [2] Les types II et III sont appelés cryoglobulinémies mixtes et peuvent être associés à une infection, une maladie auto-immune ou une affection lymphoproliférative. [2] Le type II associe le plus souvent une immunoglobuline monoclonale ayant une activité de facteur rhumatoïde à des immunoglobulines polyclonales, tandis que le type III comprend des immunoglobulines polyclonales. [2]

Quelles maladies peuvent être associées à une cryoglobulinémie ?

Les cryoglobulinémies mixtes sont notamment associées à l’hépatite C, mais aussi à l’hépatite B, au VIH et à d’autres infections. [2] Elles peuvent également accompagner des maladies auto-immunes, notamment le lupus systémique et le syndrome de Sjögren. [2] Le type I peut révéler ou accompagner une gammapathie monoclonale, un myélome multiple, une macroglobulinémie de Waldenström ou une leucémie lymphoïde chronique. [2] Dans une minorité des cryoglobulinémies mixtes, aucune maladie associée n’est identifiée et la forme est alors qualifiée d’essentielle. [2]

Quels symptômes peuvent apparaître ?

Les manifestations varient beaucoup selon le type de cryoglobulinémie et les organes atteints. [2] Les signes fréquents comprennent un purpura, des douleurs articulaires, une fatigue, des douleurs musculaires, des ulcères cutanés et une neuropathie périphérique. [2] La neuropathie peut provoquer des troubles sensitifs et, dans certaines situations, une faiblesse liée à une atteinte nerveuse ischémique. [2] Dans les formes mixtes, l’association d’un purpura, de douleurs articulaires et d’une faiblesse est traditionnellement appelée triade de Meltzer. [2] Le type I entraîne davantage de manifestations liées à l’obstruction des vaisseaux, telles qu’un livedo, une ischémie, des ulcères ou une nécrose cutanée. [2]

Les reins peuvent être touchés sous la forme d’une glomérulonéphrite, avec notamment du sang ou des protéines dans les urines. [2] Des atteintes plus rares mais graves peuvent concerner les poumons, le système nerveux central, le cœur ou le tube digestif. [2] La gravité dépend donc davantage des symptômes, de leur progression et des organes concernés que de la seule quantité de cryoglobulines mesurée. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic associe les symptômes, l’examen clinique, la recherche de cryoglobulines et l’évaluation des organes potentiellement atteints. [2] L’association de cryoglobulines détectables et d’un taux bas de la fraction C4 du complément est particulièrement évocatrice d’un syndrome cryoglobulinémique. [2] Le prélèvement destiné à rechercher les cryoglobulines doit être préparé à 37 °C avant que le sérum soit refroidi afin de permettre leur précipitation. [2] L’immunofixation du précipité permet ensuite de caractériser les immunoglobulines et de classer la cryoglobulinémie. [2]

Le cryocrite mesure la proportion de cryoglobulines dans le sérum, mais sa reproductibilité est limitée et sa valeur ne reflète pas correctement l’activité de la maladie. [2] Le bilan peut comprendre une analyse des urines, le dosage du complément et du facteur rhumatoïde, ainsi que des sérologies virales destinées à rechercher une cause associée. [2] Selon les symptômes, une biopsie de l’organe atteint, un électromyogramme ou des examens d’imagerie peuvent compléter l’évaluation. [2] Le purpura, les douleurs articulaires ou une atteinte rénale peuvent avoir d’autres causes, ce qui interdit de conclure à une cryoglobulinémie sur les seuls symptômes. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend de la cause, de la sévérité des manifestations et de la nature des organes atteints. [2] En l’absence de symptôme, même un cryocrite élevé ne justifie pas à lui seul de commencer un traitement. [2] Lorsqu’une maladie infectieuse, auto-immune ou hématologique est identifiée, son traitement constitue un élément central de la prise en charge. [2] Dans une cryoglobulinémie mixte liée à l’hépatite C, le traitement antiviral vise la cause virale. [2]

Une atteinte progressive ou menaçant un organe peut nécessiter des traitements immunosuppresseurs et, dans certaines formes graves, des échanges plasmatiques destinés à réduire rapidement les cryoglobulines circulantes. [2] Les échanges plasmatiques sont notamment envisagés en cas d’hyperviscosité, de vascularite multiviscérale menaçant la vie, d’insuffisance rénale rapidement progressive ou de neuropathie réfractaire. [2] Les traitements immunosuppresseurs exposent à des risques infectieux et nécessitent une surveillance adaptée à la gravité de la maladie. [2] La diversité des causes et des organes concernés peut conduire à associer plusieurs spécialités, notamment la médecine interne ou la rhumatologie, l’hématologie, la néphrologie, la neurologie et l’infectiologie. [2]

Suivi et mesures utiles au quotidien

Le suivi médical sert à rechercher une progression, à surveiller la réponse au traitement et à détecter précocement une complication ou une rechute. [2] Lorsqu’il existe une atteinte rénale, la surveillance peut porter sur la pression artérielle, la créatinine, le complément, le facteur rhumatoïde et l’analyse des urines. [2] Éviter l’exposition au froid et les traumatismes peut contribuer à limiter l’aggravation des manifestations, en particulier cutanées ou vasculaires. [2] Un traitement prescrit ne doit pas être modifié de manière autonome, car la stratégie dépend de la cause et de la sévérité propres à chaque patient. [2]

Quand demander une aide médicale rapidement ?

L’apparition d’un nouveau purpura, d’un ulcère, d’une faiblesse, de troubles sensitifs ou de signes suggérant une atteinte rénale justifie de demander rapidement un avis médical. [2] Une douleur importante d’un doigt ou d’un orteil accompagnée d’un changement de couleur peut annoncer une ischémie avec risque d’ulcération ou de gangrène et nécessite une évaluation rapide. [2] Une faiblesse ou un engourdissement soudain d’un côté du corps, une déformation du visage ou un trouble brutal de la parole impose de faire appel immédiatement aux secours, même si les signes disparaissent rapidement. [2] [1] Une hémorragie pulmonaire ou digestive, une défaillance respiratoire ou une atteinte neurologique centrale font partie des manifestations graves décrites dans les formes sévères. [2]