Gigantisme chez l’enfant : signes, diagnostic et principes du traitement

Le gigantisme est une maladie rare provoquée par une production excessive d’hormone de croissance pendant l’enfance ou l’adolescence, alors que les os peuvent encore s’allonger. [1] [3] Il se manifeste avant tout par une accélération anormale de la croissance, qui conduit à une taille très élevée avec un allongement des bras et des jambes. [2] [3] Le gigantisme se distingue de l’acromégalie, dans laquelle l’excès d’hormone de croissance commence après la fermeture des cartilages et déforme surtout les os et les tissus sans augmenter la taille. [1] [2] [3] Une grande taille isolée ne suffit donc pas à établir le diagnostic : la trajectoire de croissance, le contexte pubertaire, les dosages hormonaux et l’imagerie doivent être analysés ensemble. [3]

Comment reconnaître une croissance évocatrice de gigantisme ?

Chez l’enfant, la croissance varie normalement avec l’âge et la puberté, ce qui rend sa vitesse et son évolution dans le temps plus informatives qu’une mesure de taille isolée. [3] Une courbe qui franchit progressivement les couloirs habituels ou une vitesse de croissance supérieure à celle attendue pour l’âge, le sexe et le stade pubertaire peut faire suspecter un excès d’hormone de croissance. [3] La croissance linéaire excessive peut être accompagnée, voire précédée chez les jeunes enfants, par une augmentation du périmètre crânien ou du poids par rapport à la taille. [3]

D’autres manifestations possibles comprennent de grandes mains et de grands pieds, des traits du visage épaissis, un front proéminent, une mâchoire avancée et une transpiration excessive. [3] Un retard pubertaire ou un développement incomplet des organes génitaux peut également être observé. [2] Une tumeur de l’hypophyse peut provoquer des maux de tête et comprimer les voies visuelles, avec notamment une diminution de la vision périphérique. [2]

Quelles sont les causes du gigantisme ?

L’hormone de croissance est produite par l’hypophyse, une glande située à la base du cerveau, et stimule notamment la croissance des os, des muscles et de nombreux organes. [2] Le gigantisme est généralement lié à une anomalie de l’hypophyse responsable d’une sécrétion excessive d’hormone de croissance. [1] [3] Chez l’enfant, plusieurs mécanismes sont néanmoins possibles, notamment un adénome hypophysaire, une augmentation diffuse du volume de l’hypophyse ou certaines maladies génétiques et syndromiques. [3] Plus rarement, une tumeur située ailleurs dans l’organisme peut produire une hormone qui stimule indirectement la sécrétion hypophysaire d’hormone de croissance. [1] [2]

Une cause génétique identifiable est retrouvée chez une proportion importante des personnes atteintes de gigantisme hypophysaire. [3] L’évaluation peut donc comprendre un conseil génétique et des analyses adaptées, en particulier lorsque la maladie débute très tôt ou s’inscrit dans un contexte familial ou syndromique. [3]

Comment le diagnostic est-il établi chez l’enfant ?

L’évaluation commence par l’étude des mesures successives de taille et de poids, de la vitesse de croissance et du développement pubertaire. [3] Le principal marqueur sanguin utilisé est l’IGF-1, une substance dont la production est stimulée par l’hormone de croissance. [1] [3] Chez l’enfant et l’adolescent, le résultat de l’IGF-1 doit être comparé à des valeurs de référence correspondant à l’âge et au stade pubertaire, car il peut augmenter normalement pendant la puberté. [3] Une valeur isolée d’hormone de croissance est difficile à interpréter, car sa sécrétion varie au cours du temps. [1] [2]

Une épreuve orale au glucose peut être réalisée pour vérifier si l’hormone de croissance diminue comme attendu après l’absorption de glucose. [3] Ce test possède toutefois des limites chez les adolescents, car la réponse dépend notamment du sexe et du stade pubertaire et certains adolescents grands sans gigantisme ne présentent pas la suppression attendue. [3] Les résultats hormonaux doivent ainsi être interprétés dans un contexte clinique compatible plutôt que considérés séparément. [3]

Lorsque l’excès hormonal est établi, une IRM de la région hypothalamo-hypophysaire recherche une tumeur, une augmentation diffuse de l’hypophyse et une éventuelle extension autour de celle-ci. [3] L’évaluation des autres fonctions de l’hypophyse peut révéler un déficit hormonal, une puberté précoce ou une production excessive de prolactine selon la cause et l’âge de début. [3]

Quelles complications doivent être recherchées ?

L’excès prolongé d’hormone de croissance peut augmenter le volume du cœur et altérer son fonctionnement jusqu’à provoquer une insuffisance cardiaque. [2] Le risque de diabète, d’hypertension artérielle et d’apnée du sommeil est également augmenté dans le gigantisme et l’acromégalie. [2] L’augmentation des tissus peut comprimer des nerfs et entraîner des sensations anormales ou une faiblesse dans les bras et les jambes. [2] Le bilan initial et le suivi sont donc adaptés aux symptômes, aux résultats hormonaux, aux caractéristiques de la lésion hypophysaire et aux complications déjà présentes. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement vise à normaliser l’hormone de croissance et l’IGF-1, à contrôler la lésion responsable et à préserver autant que possible les autres fonctions de l’hypophyse. [3] Chez l’enfant, les données issues de grandes études sont limitées et les stratégies ont largement été adaptées à partir de l’expérience acquise dans l’acromégalie adulte et de petites séries pédiatriques. [3] La prise en charge peut associer chirurgie, médicaments et radiothérapie selon la cause, l’étendue de l’atteinte et la réponse obtenue. [2] [3]

L’ablation chirurgicale est le traitement privilégié lorsqu’un adénome hypophysaire bien individualisé peut être retiré. [3] Les chances de contrôle dépendent notamment de la taille et de l’extension de la tumeur ainsi que de l’expérience du chirurgien. [1] [3] Une surveillance prolongée reste nécessaire après une chirurgie, car l’excès hormonal peut persister ou réapparaître. [3]

Les médicaments peuvent compléter la chirurgie, remplacer celle-ci dans certaines situations ou être utilisés lorsque la maladie reste active. [3] Ils peuvent réduire la sécrétion d’hormone de croissance, agir sur une production associée de prolactine ou bloquer les effets de l’hormone de croissance sur son récepteur. [2] [3] Leur choix et leur surveillance doivent être individualisés, car l’expérience pédiatrique et l’efficacité varient selon la cause du gigantisme. [3]

La radiothérapie est généralement réservée aux situations dans lesquelles la chirurgie et les médicaments ne suffisent pas, car son effet hormonal est lent. [3] Chez l’enfant, elle expose notamment à des déficits ultérieurs des hormones hypophysaires et à des effets neurocognitifs, ce qui explique qu’elle soit considérée comme une option de dernier recours. [3]

Pourquoi un suivi à long terme est-il nécessaire ?

Le suivi vérifie l’évolution de la croissance, les concentrations d’IGF-1 et d’hormone de croissance ainsi que le contrôle de la lésion hypophysaire. [1] [3] Il surveille aussi les autres hormones produites par l’hypophyse, car la maladie et ses traitements peuvent entraîner des déficits hormonaux. [2] [3] La fréquence et le contenu de ce suivi dépendent des résultats initiaux et de la réponse au traitement. [1]