Fractures périprothétiques : comprendre les fractures du fémur autour d’une prothèse de hanche

Une fracture périprothétique est une fracture osseuse survenant au voisinage d’un implant articulaire. [1] Le terme forme une famille qui peut concerner différentes articulations, mais les données présentées ici portent surtout sur le fémur autour d’une prothèse totale ou partielle de hanche. [1] Ces fractures peuvent se produire pendant l’intervention de pose de la prothèse ou après celle-ci. [1] Après l’opération initiale, elles surviennent souvent à la suite d’une chute de faible énergie chez des personnes porteuses d’une tige fémorale cimentée. [1]

Toutes les fractures périprothétiques ne se ressemblent pas

Pour les fractures du fémur autour d’une prothèse de hanche, la classification de Vancouver prend en compte l’emplacement de la fracture, la stabilité de la tige et la qualité de l’os. [1] Les fractures de type A touchent les trochanters, qui sont les reliefs osseux situés dans la partie supérieure du fémur. [1] Les fractures de type B se situent autour de la tige fémorale ou légèrement au-dessous de son extrémité. [1] Dans le type B1, la tige reste stable, tandis qu’elle est descellée ou instable dans les types B2 et B3. [1] Le type B3 associe une tige instable à un stock osseux insuffisant, ce qui rend la reconstruction particulièrement difficile. [1] [2] Les fractures de type C se trouvent plus bas que l’extrémité de l’implant. [1]

Le système unifié de classification reprend ces catégories et les étend à d’autres situations, notamment aux fractures situées entre deux prothèses articulaires. [1] Une classification ne suffit toutefois pas à décider du traitement, car elle ne décrit pas toujours la forme exacte de la fracture, les maladies associées ni les besoins fonctionnels de la personne. [1]

Comment le diagnostic et le bilan sont-ils établis ?

Le bilan doit préciser la forme et l’étendue de la fracture, la stabilité de la prothèse, l’état de l’os et, en présence d’une tige cimentée, l’intégrité des interfaces entre l’os, le ciment et l’implant. [1] Les radiographies réalisées avant la fracture, lorsqu’elles existent, peuvent aider à rechercher un descellement antérieur de la prothèse. [1] Les auteurs de la revue consacrée aux tiges cimentées proposent l’utilisation du scanner pour mieux analyser l’anatomie de la fracture et ses rapports avec l’implant, l’os et le ciment. [1] Le scanner peut notamment révéler une extension peu déplacée non visible sur les premiers clichés ou préciser des zones de perte osseuse. [1] Chez une personne ayant à la fois une prothèse de hanche et une prothèse de genou, les auteurs recommandent d’examiner le fémur sur toute sa longueur afin de rechercher une fracture entre les deux implants. [1]

Une infection de la prothèse peut coexister avec la fracture ou avoir contribué au descellement et à la fragilisation de l’os. [1] Le traumatisme provoque lui-même une réaction inflammatoire, de sorte que des analyses inflammatoires anormales ne prouvent pas à elles seules une infection. [1] La recherche d’une infection doit donc être adaptée à la probabilité clinique et interprétée avec l’ensemble des données disponibles. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

L’objectif général est de stabiliser la fracture et de permettre une mobilisation aussi précoce que la situation le permet, afin de limiter les complications d’un alitement prolongé. [1] La stratégie dépend notamment de l’emplacement et de la forme de la fracture, de la stabilité de la tige, du stock osseux, de l’état du ciment, de l’état général et des capacités fonctionnelles antérieures. [1] [2] Les principales options sont le traitement non chirurgical dans des situations sélectionnées, l’ostéosynthèse qui fixe l’os en conservant la tige, ou la révision de la prothèse avec remplacement de la tige. [1]

Un traitement sans opération peut être envisagé pour certaines fractures trochantériennes peu déplacées et sans instabilité. [1] Il peut aussi être discuté lorsque l’état fonctionnel antérieur, la fragilité ou les maladies associées rendent improbable le bénéfice d’une intervention. [1] Cette possibilité ne doit pas être étendue aux fractures de type B autour de la tige, pour lesquelles la consolidation et la mobilisation sont généralement peu probables sans opération. [1]

Lorsque la tige est stable et que l’os permet une fixation solide, une ostéosynthèse par plaques, vis ou cerclages peut conserver la prothèse en place. [1] Un descellement important, un implant cassé, une interface os-ciment défaillante ou un stock osseux insuffisant peuvent conduire à remplacer la tige. [1] Dans les fractures B3, la mauvaise qualité de l’os rend l’ostéosynthèse seule exceptionnelle et la révision prothétique constitue généralement l’option étudiée. [2] Les données comparant les différentes techniques pour les fractures B3 restent néanmoins fragiles en raison de petits effectifs, de définitions variables et du regroupement fréquent des types B2 et B3. [2]

Les données disponibles ne permettent pas de définir une règle uniforme concernant l’appui sur le membre après l’intervention. [1] Le chirurgien détermine les possibilités d’appui selon la solidité du montage, le niveau d’activité et les maladies associées. [1]

Évolution et complications possibles

Les fractures périprothétiques du fémur touchent souvent des personnes âgées et fragiles qui doivent subir une intervention majeure non programmée. [1] Elles sont associées à des risques importants de complications médicales et chirurgicales ainsi que de décès. [1] [2] La revue sur les fractures autour des tiges cimentées rapporte une mortalité pendant l’hospitalisation proche de 5 % et une mortalité à un an estimée entre 11 % et 18 %. [1] Le risque de décès à un an augmente avec l’âge, le nombre de maladies associées et une situation de dépendance antérieure. [1]

Parmi les complications décrites figurent l’infection du site opératoire, la luxation de la prothèse, les infections respiratoires ou urinaires, l’échec du matériel et l’absence de consolidation. [1] [2] Malgré le traitement, la récupération fonctionnelle peut rester incomplète. [1]

Facteurs associés et limites de la prévention

L’ostéoporose est reconnue comme un facteur de risque de fracture périprothétique du fémur, même si l’augmentation exacte du risque est mal caractérisée. [1] Le mode de fixation et la conception de la tige sont également associés au risque de fracture, mais ces observations ne permettent pas au patient de choisir seul un implant ou une stratégie préventive. [1] Les passages disponibles ne décrivent pas de programme individuel validé permettant d’éviter l’ensemble des fractures périprothétiques. [1]