Fractures de l’humérus près de l’épaule ou du coude : signes, diagnostic et traitements

Les fractures de l’humérus décrites ici comprennent les fractures proximales, situées près de l’épaule, et les fractures distales ou supracondyliennes, situées près du coude. [1] [2] Ces deux localisations ne concernent pas les mêmes populations et ne se soignent pas nécessairement de la même manière. [1] [2] La douleur, le gonflement et la difficulté à bouger l’épaule ou le coude sont des manifestations fréquentes, mais une radiographie est nécessaire pour caractériser la lésion. [1] [2] Le choix entre immobilisation, mobilisation encadrée et chirurgie dépend notamment de la localisation, du déplacement des fragments, de la stabilité de la fracture et de la situation générale de la personne. [1] [2] [3]

Deux localisations aux profils différents

Une fracture proximale touche la partie supérieure de l’humérus, autour des cols anatomique ou chirurgical et des tubérosités de l’os. [2] Elle est particulièrement fréquente chez les personnes âgées et résulte le plus souvent d’une chute sur le bras tendu, plus rarement d’un choc direct. [2] Chez les personnes âgées, cette fracture est étroitement associée à l’ostéoporose et peut constituer une fracture de fragilité. [3]

Les fractures distales de l’humérus sont décrites comme fréquentes chez les enfants de 3 à 11 ans. [1] Elles surviennent habituellement après une chute sur le bras tendu avec le coude en extension ou après l’application d’une force directe. [1] Le déplacement peut orienter ou anguler les fragments vers l’arrière, ce qui augmente l’importance de l’évaluation des nerfs et des vaisseaux voisins. [1]

Quels signes peuvent évoquer ces fractures ?

Une fracture proximale provoque généralement une douleur et un gonflement de l’épaule et du haut du bras, avec une difficulté à lever le membre. [2] Une fracture distale entraîne habituellement une douleur et un gonflement autour du coude ainsi qu’une diminution de son amplitude de mouvement. [1] Ces manifestations indiquent la zone atteinte, mais elles ne permettent pas à elles seules de déterminer le type exact de fracture ni son déplacement. [1] [2]

Dans une fracture proximale, le nerf ou l’artère axillaire peuvent être lésés ; une atteinte du nerf axillaire peut notamment réduire la sensibilité au niveau de la partie moyenne du deltoïde. [2] Dans une fracture distale, l’artère brachiale ainsi que les nerfs médian ou radial peuvent être atteints, particulièrement lorsque la fracture est déplacée ou angulée vers l’arrière. [1] Des ecchymoses sur la face antérieure et interne de l’avant-bras peuvent faire suspecter une lésion de l’artère brachiale. [1] Une atteinte neurovasculaire distale peut parfois évoluer vers un syndrome des loges de l’avant-bras et une contracture ischémique de Volkmann, responsable d’une déformation durable de la main. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic d’une fracture proximale repose d’abord sur des radiographies réalisées sous plusieurs incidences afin d’étudier la fracture et l’articulation de l’épaule. [2] Un scanner peut être utilisé lorsque la fracture proximale est complexe ou mal visible sur les radiographies. [2] L’analyse tient notamment compte du nombre de structures osseuses déplacées ou angulées, car cette description contribue au choix de la prise en charge. [2] [3]

Pour une fracture distale, des radiographies de face et de profil sont habituellement réalisées. [1] La ligne de fracture peut toutefois être invisible, en particulier dans une fracture occulte. [1] Des signes indirects, comme un coussinet graisseux postérieur, un important coussinet graisseux antérieur ou des rapports osseux anormaux, peuvent alors conduire à considérer et traiter la lésion comme une fracture. [1] Lorsqu’une fracture distale est suspectée, l’examen évalue aussi les nerfs médian, radial et ulnaire, compare les pouls des deux membres et recherche un gonflement qui augmente. [1]

Principes de traitement des fractures proximales

La majorité des fractures proximales peu déplacées peuvent être traitées sans opération, avec une immobilisation en écharpe suivie d’une mobilisation précoce adaptée. [2] [3] L’objectif est de réduire la douleur tout en récupérant la meilleure fonction possible pour les activités quotidiennes. [3] La mobilisation précoce vise notamment à limiter l’enraidissement, qui peut apparaître après seulement quelques jours d’immobilisation, surtout chez les personnes âgées. [2] Elle ne convient cependant pas de la même manière aux fractures instables à trois ou quatre fragments ni à certaines fractures des tubérosités, pour lesquelles le risque de déplacement secondaire doit être surveillé. [3]

Une intervention peut être envisagée pour certaines fractures complexes, notamment par fixation des fragments ou par remplacement de l’articulation lorsque la tête humérale ne peut pas être conservée. [2] [3] Chez les personnes âgées, les essais portant sur de nombreuses fractures déplacées à deux, trois ou quatre fragments n’ont pas démontré de supériorité générale de la chirurgie sur le traitement non chirurgical. [3] Ces résultats ne couvrent pas avec le même niveau de preuve les fractures-luxations, les fractures de la surface articulaire et les fractures isolées des tubérosités, qui peuvent parfois bénéficier d’une opération. [3] La décision tient donc compte du type de fracture, de l’âge, des autres maladies, des besoins fonctionnels, de la qualité de l’os et des tissus, ainsi que des préférences de la personne. [3]

Principes de traitement des fractures distales

Les fractures distales non déplacées ou occultes sont généralement immobilisées par une attelle et nécessitent un suivi rapproché. [1] Même lorsque les radiographies paraissent normales, une limitation du mouvement du coude compatible avec une fracture peut conduire à immobiliser l’articulation et à organiser ce suivi. [1] Les fractures distales déplacées nécessitent souvent une réduction et une fixation chirurgicale, avec un avis orthopédique précoce. [1] Une fracture supracondylienne déplacée doit être immobilisée dans la position où elle se trouve et ne doit pas être réduite sans prise en charge orthopédique, car la manœuvre peut léser le nerf médian ou une artère. [1] Une surveillance neurovasculaire est souvent organisée en raison du risque de complications touchant les nerfs ou les vaisseaux. [1]

Évolution et complications possibles

Chez les personnes âgées, la plupart des fractures proximales consolident, mais la récupération complète de la mobilité et de la fonction antérieures n’est pas garantie. [3] Une fonction quotidienne acceptable peut être obtenue malgré une mobilité réduite ou une consolidation dans une position anatomique imparfaite. [3] Les complications rapportées après une fracture proximale comprennent la raideur de l’épaule, la mauvaise consolidation, l’absence de consolidation, la nécrose de la tête humérale et la persistance de douleurs. [3] Après une opération, des complications liées à l’implant, à l’effondrement de la fracture ou à la nécrose de la tête humérale sont également possibles. [3] Le résultat du traitement doit être apprécié selon la douleur, l’autonomie et les activités importantes pour la personne, et pas uniquement selon l’aspect des radiographies ou l’amplitude articulaire. [3]