Fracture orbitaire : signes, diagnostic et principes de prise en charge

Une fracture orbitaire est une lésion traumatique d’une ou de plusieurs parois osseuses de la cavité qui contient et protège l’œil. [1] Elle peut s’accompagner d’une vision double, d’une limitation des mouvements de l’œil, d’une baisse de la vision ou d’une modification de la position du globe oculaire. [1] [3] L’évaluation doit rechercher à la fois les conséquences mécaniques de la fracture, une lésion de l’œil et une éventuelle atteinte des nerfs qui commandent les mouvements oculaires. [1] [3]

Quelles parties de l’orbite peuvent être fracturées ?

L’orbite comporte quatre parois : le plancher, le toit, la paroi médiale située du côté du nez et la paroi latérale. [1] Une fracture dite pure reste limitée à une ou plusieurs de ces parois. [1] Une fracture dite impure atteint également d’autres os de la partie moyenne du visage, comme dans certaines fractures orbito-zygomatiques ou de Le Fort. [1] Cette distinction décrit l’étendue osseuse du traumatisme, mais ne permet pas à elle seule d’évaluer ses conséquences sur l’œil ou la vision. [1] [3]

Quels signes peuvent accompagner une fracture orbitaire ?

Les manifestations possibles comprennent une vision floue ou double, une douleur lors des mouvements de l’œil et une diminution ou une asymétrie de ces mouvements. [1] [3] Un hématome autour de l’œil, un gonflement des paupières ou une hémorragie sous la conjonctive peuvent également être présents. [1] [3] D’autres signes oculaires associés peuvent être plus préoccupants, notamment une baisse de l’acuité visuelle, une perception anormale des couleurs, des éclairs lumineux, des corps flottants, une zone manquante dans le champ visuel ou une pupille anormale. [3] Une fracture peut aussi entraîner une énophtalmie, lorsque l’œil paraît reculé dans l’orbite, ou un hypoglobe, lorsque le globe est déplacé vers le bas. [1] [2]

Pourquoi une vision double peut-elle apparaître ?

Après une fracture orbitaire, la vision double peut être liée à l’œdème, à un hématome, à une contusion des tissus ou à une restriction mécanique des mouvements de l’œil. [1] Une incarcération d’un muscle ou d’autres tissus orbitaires dans la fracture constitue une cause mécanique particulière de limitation. [1] [2] Plus rarement, le traumatisme peut léser un nerf oculomoteur et provoquer une faiblesse ou une paralysie des muscles qu’il commande. [1] Une cause nerveuse peut ressembler à une incarcération mécanique, alors que ces deux mécanismes ne relèvent pas du même traitement. [1] Un bilan orthoptique détaillé aide à caractériser les mouvements des yeux et à distinguer ces mécanismes lorsque l’examen simple ne suffit pas. [1]

Comment le diagnostic et les lésions associées sont-ils évalués ?

L’examen initial recherche au minimum une baisse de la vision, une anomalie des pupilles, une limitation des mouvements oculaires et des signes visibles de lésion de l’œil. [3] La mesure de l’acuité visuelle seule ne suffit pas à exclure une lésion oculaire associée. [3] La douleur lors des mouvements, la vision double, les éclairs lumineux, les corps flottants et les zones aveugles apportent aussi des informations importantes. [3] Le scanner du massif facial permet de montrer les parois fracturées et de rechercher certaines conséquences mécaniques ou lésions traumatiques associées. [1] Selon les constatations, l’évaluation peut associer des examens maxillo-facial, ophtalmologique et orthoptique. [1]

Dans quelles situations une évaluation ophtalmologique urgente est-elle nécessaire ?

Toute fracture orbitaire aiguë doit faire l’objet d’un premier examen oculaire au cours de l’évaluation en urgence. [3] Chez une personne coopérante présentant une fracture orbitaire aiguë, l’association d’au moins deux signes évocateurs d’une lésion oculaire sévère nécessite une consultation ophtalmologique urgente. [3] Ces signes comprennent notamment une baisse de la vision ou de la perception des couleurs, une douleur ou une limitation des mouvements de l’œil, une vision double, des éclairs, des corps flottants, une zone aveugle, une différence entre les pupilles, un traumatisme pénétrant, un corps étranger, du sang visible devant l’iris ou un hématome rétrobulbaire identifié. [3] Une évaluation ophtalmologique est également nécessaire si la sédation, une baisse de conscience ou une autre difficulté empêche de réaliser un examen initial suffisamment complet. [3]

Quels sont les principes du traitement ?

Une fracture orbitaire ne conduit pas automatiquement à une opération. [1] La décision dépend notamment d’une éventuelle incarcération, d’une vision double persistante, de la position du globe, de l’étendue de la fracture et de l’origine mécanique ou nerveuse de la limitation oculaire. [1] [2] La reconstruction chirurgicale vise à réparer les parois fracturées, à rétablir le volume de l’orbite et à soutenir correctement le globe. [2] Une opération portant sur la fracture ne corrige pas directement une paralysie liée à la lésion d’un nerf oculomoteur. [1] Dans une petite cohorte de patients présentant à la fois une fracture et une paralysie oculomotrice, le suivi a parfois comporté une simple observation, des prismes, une occlusion d’un œil ou une chirurgie du strabisme. [1]

Quelles particularités faut-il connaître chez l’enfant ?

Chez l’enfant, l’élasticité des os favorise une fracture en trappe, dans laquelle la paroi fracturée peut revenir en place et emprisonner un muscle oculomoteur. [2] Une incarcération d’un muscle oculomoteur chez l’enfant constitue une indication à une intervention chirurgicale urgente. [2] Lorsqu’une reconstruction est nécessaire, la croissance du squelette facial doit être prise en compte dans le choix du matériau. [2] Les comparaisons entre matériaux reposent toutefois surtout sur de petites études observationnelles hétérogènes et ne permettent pas d’affirmer la supériorité générale d’un matériau. [2]

Quelle peut être l’évolution d’une fracture orbitaire ?

Certaines visions doubles s’améliorent lorsque l’œdème, l’hématome ou la contusion régressent, tandis qu’une restriction mécanique ou une atteinte nerveuse peut prolonger les troubles. [1] Les complications fonctionnelles possibles comprennent une diplopie persistante et une baisse de l’acuité visuelle. [1] Les séquelles de position du globe peuvent comprendre une énophtalmie ou un hypoglobe, avec une conséquence esthétique et parfois fonctionnelle. [1] [2] Dans une cohorte rétrospective limitée à dix adultes ayant une paralysie oculomotrice associée, six ont récupéré complètement et quatre partiellement au cours du suivi. [1] Ces résultats favorables ne permettent pas de prévoir l’évolution individuelle, car l’étude était rétrospective et portait sur un très petit nombre de patients. [1] Un suivi clinique est particulièrement important lorsque persistent une vision double, une anomalie des mouvements oculaires ou une modification de la position de l’œil. [1] [2]