Fractures du zygoma : signes, diagnostic et prise en charge

Le zygoma, aussi appelé os malaire ou os de la pommette, participe au relief de la joue ainsi qu’aux parois inférieure et latérale de l’orbite. [1] Une fracture peut toucher seulement l’arcade zygomatique ou intéresser plusieurs jonctions entre le zygoma et les autres os du visage, formant alors une fracture du complexe zygomaticomaxillaire. [1] Ces fractures peuvent modifier le contour du visage, gêner l’ouverture de la bouche, perturber la sensibilité de la joue ou s’accompagner d’une atteinte de l’orbite et de l’œil. [1]

Arcade zygomatique et complexe zygomaticomaxillaire : quelles différences ?

L’arcade zygomatique forme la projection latérale du milieu du visage et contribue notamment à la largeur des joues. [1] Une fracture enfoncée de cette arcade peut entraver le mouvement du muscle temporal et provoquer un trismus, c’est-à-dire une limitation de l’ouverture de la bouche. [1] Le complexe zygomaticomaxillaire correspond aux quatre articulations osseuses qui relient le zygoma aux structures voisines du visage. [1] Une fracture de ce complexe peut également atteindre le rebord ou le plancher de l’orbite, ce qui explique la nécessité d’évaluer les structures oculaires associées. [1]

Quelles sont les causes et les manifestations possibles ?

Les fractures du zygoma résultent généralement d’un choc important au visage, notamment lors d’une agression, d’un accident de la circulation, d’une chute ou d’une activité sportive. [1] L’aspect du traumatisme, sa date et son caractère contondant ou pénétrant sont importants pour rechercher d’éventuelles lésions plus profondes. [1]

L’examen peut retrouver une joue aplatie, une asymétrie du visage, des ecchymoses, une plaie ou un saignement de nez du côté atteint. [1] Le gonflement des tissus après le choc peut toutefois masquer initialement l’aplatissement de la pommette. [1] Une diminution de la sensibilité peut concerner la joue, la lèvre supérieure, le côté du nez ou les dents supérieures antérieures en raison de la proximité du nerf infraorbitaire. [1] Une vision double, une baisse de l’acuité visuelle, une limitation des mouvements de l’œil ou un œil paraissant plus enfoncé peuvent traduire une atteinte orbitaire associée. [1] D’autres fractures du visage, une atteinte du rachis cervical ou une lésion du globe oculaire peuvent coexister avec la fracture du zygoma. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par la recherche des conséquences générales du traumatisme, en particulier sur les voies respiratoires, la respiration, les saignements et le rachis cervical. [1] Le professionnel examine ensuite la symétrie du visage, palpe les reliefs osseux et recherche une mobilité anormale ou un décalage entre les fragments. [1] L’examen neurologique porte notamment sur la sensibilité du visage et les mouvements des muscles faciaux. [1] L’évaluation oculaire comprend l’acuité et le champ visuels ainsi que les mouvements des yeux. [1]

Une imagerie est nécessaire lorsqu’une fracture de l’arcade zygomatique ou du complexe zygomaticomaxillaire est suspectée. [1] Le scanner constitue l’examen d’imagerie de référence pour préciser les traits de fracture, leur déplacement et les structures voisines atteintes. [1] Une reconstruction en trois dimensions peut aider à préparer une intervention, mais les données ne justifient pas l’utilisation systématique d’un scanner pendant l’opération. [1] L’échographie peropératoire a montré des résultats encourageants pour contrôler certaines réductions dans une série limitée à six adultes présentant des fractures non comminutives, ce qui ne permet pas d’en faire une méthode de référence générale. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge est individualisée selon le type de fracture, le déplacement des fragments, leur stabilité, les troubles fonctionnels, l’aspect du visage et les autres lésions associées. [1] Une fracture sans déplacement ou très peu déplacée peut parfois être surveillée sans intervention chirurgicale. [1] Une réduction consiste à replacer les fragments osseux dans une position adaptée afin de restaurer le relief et le fonctionnement du milieu du visage. [1] Une réduction fermée peut suffire pour certaines fractures simples de l’arcade qui sont peu déplacées et restent stables après leur remise en place. [1] Une réduction ouverte avec fixation interne est généralement envisagée lorsque la fracture comporte plusieurs fragments ou risque de rester instable. [1] Les troubles pouvant motiver une correction comprennent notamment l’aplatissement de la pommette, le trismus, la vision double, l’enfoncement de l’œil et les troubles sensitifs liés au nerf infraorbitaire. [1]

Une lésion suspectée du globe oculaire doit être prise en charge avant une intervention sur les fractures du squelette facial. [1] L’intérêt de réparer simultanément le plancher de l’orbite dépend de l’étendue de la lésion et de conséquences telles qu’une incarcération musculaire, une vision double persistante ou un enfoncement de l’œil. [1] Les données disponibles ne soutiennent pas l’emploi systématique d’antibiotiques préventifs pour toutes les fractures de la partie supérieure ou moyenne du visage. [1] La décision d’utiliser des antibiotiques dépend donc de la situation clinique et ne doit pas être assimilée à une règle commune à toutes les fractures du zygoma. [1]

Quelle évolution et quelles complications sont possibles ?

L’évolution dépend notamment de la complexité de la fracture et de la qualité du repositionnement des fragments. [1] Les fractures comminutives, dans lesquelles l’os est brisé en plusieurs fragments, ont des résultats moins favorables que les fractures non comminutives et nécessitent plus souvent une nouvelle correction. [1] Une asymétrie du visage, une vision double, un œil enfoncé, une gêne de l’articulation de la mâchoire ou une réduction insuffisante peuvent conduire à envisager une reprise chirurgicale. [1] Un trouble de la sensibilité lié au nerf infraorbitaire ou une limitation de l’ouverture buccale peuvent persister après le traumatisme et son traitement. [1]

Les autres complications décrites comprennent la douleur, l’infection, les cicatrices, les saignements, la faiblesse faciale et les problèmes liés au matériel de fixation. [1] Les complications orbitaires peuvent affecter la vision, la position de l’œil, les paupières, la cornée ou les mouvements oculaires. [1] Après une opération, un suivi rapproché sert notamment à repérer les complications infectieuses et les troubles visuels. [1]

Peut-on prévenir une fracture du zygoma ?

Le port correct d’un casque muni d’une protection faciale peut réduire le risque de fracture du zygoma lors de certains sports ou de l’utilisation d’un véhicule exposant le visage aux chocs. [1] Cette protection contribue également à prévenir d’autres traumatismes de la tête, notamment les fractures du crâne et les lésions cérébrales traumatiques. [1]