Fracture du plateau tibial : signes, diagnostic, traitement et évolution

Une fracture du plateau tibial touche la partie supérieure du tibia qui forme une partie de l’articulation du genou. [1] Elle peut être limitée à une partie du plateau ou intéresser ses deux côtés, avec un déplacement, un enfoncement de la surface articulaire ou plusieurs fragments. [1] La gravité ne dépend pas seulement de l’os, car les ménisques, les ligaments, les nerfs, les vaisseaux et les compartiments musculaires de la jambe peuvent également être atteints. [1]

Comment survient une fracture du plateau tibial ?

Le mécanisme associe généralement une force qui pousse le genou vers l’intérieur ou l’extérieur, parfois combinée à une compression dans l’axe de la jambe. [1] Les traumatismes à haute énergie comprennent notamment les collisions routières, les chutes de hauteur avec réception sur les pieds et certains chocs directs. [1] Ils sont plus susceptibles de provoquer des fractures complexes et des lésions des tissus voisins. [1] Une fracture peut aussi survenir après un traumatisme de faible énergie, particulièrement chez les personnes âgées ou atteintes d’ostéoporose. [1]

Quels signes peuvent faire suspecter cette fracture ?

Après un traumatisme compatible, une douleur du genou, un gonflement et une éventuelle déformation font suspecter une fracture du plateau tibial. [1] La douleur peut rendre difficiles l’évaluation des mouvements et la mesure de la force musculaire. [1] Ces manifestations ne permettent cependant pas d’identifier seules la fracture, car d’autres lésions osseuses ou articulaires du genou peuvent donner une présentation voisine. [1]

Après un traumatisme compatible, l’absence de pouls au pied ou en aval du genou constitue une urgence orthopédique et nécessite une évaluation médicale immédiate. [1]

L’examen recherche aussi une plaie pouvant indiquer une fracture ouverte, ainsi que des anomalies de la sensibilité, de la motricité et de la circulation du membre. [1] Les compartiments musculaires de la jambe sont palpés, car une zone ferme et tendue peut faire suspecter un syndrome des loges, complication potentiellement dévastatrice. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le bilan clinique examine l’ensemble du genou et le compare si possible au genou non blessé. [1] Il évalue notamment la peau, le gonflement articulaire, la stabilité du genou, les pouls, la sensibilité, la motricité et l’état des compartiments de la jambe. [1] Les radiographies constituent un examen initial pour rechercher les traits de fracture, un défaut d’alignement ou un enfoncement de la surface articulaire. [1] Une fracture du plateau tibial peut toutefois être difficile à voir sur des radiographies simples. [1] Lorsque la suspicion reste forte malgré des radiographies négatives, un scanner est indiqué pour rechercher une fracture occulte et préciser l’enfoncement, le nombre de fragments et leur position. [1] Le scanner contribue également à classer la fracture et à préparer une éventuelle intervention chirurgicale. [1] Une IRM peut être utilisée lorsque des lésions des ménisques ou des ligaments sont suspectées. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Une évaluation orthopédique est nécessaire pour déterminer le traitement en fonction du déplacement, de la stabilité du genou, des lésions associées et de l’état des tissus mous. [1] La prise en charge initiale vise à éviter une aggravation des lésions des tissus mous avant la stabilisation de la fracture, notamment par l’immobilisation du genou et la cryothérapie. [1] Le traitement cherche surtout à rétablir l’alignement du membre et la stabilité du genou, tout en restaurant autant que possible la surface articulaire. [1]

Un traitement sans opération peut convenir à certaines fractures peu déplacées, généralement provoquées par un traumatisme de faible énergie et sans lésion ligamentaire associée. [1] Il peut comporter une attelle articulée, une période sans appui puis une reprise progressive de l’appui, ainsi qu’une surveillance régulière par radiographies. [1] Cette surveillance vérifie que la fracture ne se déplace pas pendant la consolidation. [1]

Une opération est notamment envisagée en cas d’important décalage de la surface articulaire, d’élargissement du plateau, d’instabilité ligamentaire ou de certaines fractures médiales et bicondylaires. [1] La réduction remet les fragments en position, puis une fixation par vis ou plaque peut maintenir la surface articulaire et l’alignement pendant la consolidation. [1] Une perte de substance osseuse sous la surface articulaire peut être comblée par une greffe ou un substitut osseux. [1] Pour une fracture très fragmentée, une fracture ouverte très contaminée ou des tissus mous gravement lésés, une fixation externe ou une stratégie chirurgicale en plusieurs temps peut être utilisée. [1]

Consolidation, rééducation et reprise des activités

La récupération nécessite souvent une rééducation importante pour retrouver la mobilité, la force musculaire et la fonction du genou. [1] Les modalités de mobilisation et de reprise de l’appui diffèrent selon le type de fracture et le traitement choisi. [1] Dans les fractures peu déplacées traitées sans opération, la guérison radiographique peut prendre jusqu’à environ douze semaines et la récupération fonctionnelle complète seize à vingt semaines ou davantage. [1] La reprise des activités imposant un appui prolongé ou des contraintes importantes, notamment certains sports, doit attendre une consolidation presque complète et une récupération suffisante de la force. [1] Les résultats sont généralement bons, mais le retour au sport peut être retardé de plusieurs mois. [1]

Quelles complications sont possibles ?

Les complications à long terme comprennent une douleur chronique, une démarche anormale et une arthrose post-traumatique du genou. [1] Une instabilité ligamentaire associée, une altération de l’axe du membre ou l’ablation d’un ménisque sont liées à de moins bons résultats à long terme. [1] Après une opération, une infection peut survenir, tandis que certaines fixations externes exposent à un défaut de consolidation en bonne position et à une raideur résiduelle du genou. [1] Les traumatismes à haute énergie sont associés à une évolution fonctionnelle moins favorable. [1]

Pourquoi le suivi orthopédique est-il important ?

Un suivi orthopédique rapide est important après le diagnostic afin de choisir le traitement et d’organiser la surveillance de la fracture. [1] Ce suivi contrôle la consolidation, l’alignement, la stabilité du genou et la récupération de la fonction. [1] Il permet aussi d’adapter la rééducation et le calendrier de reprise des activités à l’évolution de chaque fracture. [1]