Fracture de Hoffa : symptômes, diagnostic et traitement

La fracture de Hoffa, également appelée fracture de Busch-Hoffa, est une fracture articulaire de l’extrémité inférieure du fémur dont le trait se situe dans le plan coronal, c’est-à-dire qu’il sépare une partie antérieure d’une partie postérieure du condyle fémoral. [3] [4] Elle peut toucher le condyle externe, le condyle interne ou, plus rarement, les deux condyles du genou. [3] Cette fracture rare peut être difficile à voir sur les premières radiographies, mais son diagnostic et sa stabilisation sont importants pour restaurer la surface articulaire et limiter la raideur, la mauvaise consolidation et l’arthrose post-traumatique. [3] [4]

Comment survient une fracture de Hoffa ?

La fracture de Hoffa survient le plus souvent lors d’un traumatisme à haute énergie, notamment un accident de la circulation, une chute de hauteur ou un écrasement. [3] [2] [4] Le mécanisme généralement proposé associe une charge axiale et des forces de cisaillement ou de torsion appliquées au genou fléchi. [3] [4] Le condyle externe est atteint plus souvent que le condyle interne, notamment parce que sa partie postérieure peut recevoir directement la charge lorsque le genou est fléchi. [3] [4] Un traumatisme moins violent peut aussi provoquer cette fracture chez un enfant dont le squelette est immature ou chez une personne ayant une faible solidité osseuse, notamment en cas d’ostéoporose. [4]

Quels symptômes peuvent la faire suspecter ?

Après un traumatisme, une fracture de Hoffa peut entraîner une douleur du genou, un gonflement, une modification de la couleur de la peau et une limitation des mouvements. [4] Ces manifestations ne permettent pas, à elles seules, de distinguer une fracture de Hoffa des autres fractures ou lésions ligamentaires, méniscales et articulaires du genou. [4] D’autres lésions peuvent accompagner la fracture, notamment une fracture intercondylienne ou supracondylienne, une fracture de la rotule ou du tibia, une luxation du genou ou de la rotule et une atteinte ligamentaire. [4] La douleur provoquée par ces lésions associées peut masquer la fracture de Hoffa et contribuer à un diagnostic initial manqué. [4]

Après une blessure, une jambe déformée, un os visible, une plaie importante, une peau froide et moite, un pouls rapide ou faible, une respiration difficile ou une coloration pâle, bleue ou marbrée imposent de demander immédiatement une aide médicale d’urgence. [1] Dans l’attente des secours, il faut éviter de déplacer la jambe ou de prendre appui dessus, la soutenir avec un rembourrage et comprimer un saignement avec un linge ou un pansement propre. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur les circonstances du traumatisme, l’examen clinique du membre et l’imagerie du genou. [4] Les radiographies constituent l’examen initial, mais le chevauchement des condyles sur certaines incidences peut masquer un trait peu ou pas déplacé. [3] [4] [2] Des incidences obliques peuvent mieux montrer certaines fractures faiblement déplacées que les seules vues de face et de profil. [4] Lorsque la fracture est suspectée ou qu’une analyse précise est nécessaire, le scanner permet d’étudier l’orientation du trait, la taille des fragments, la fragmentation osseuse et un éventuel enfoncement de la surface articulaire. [3] [4] Une IRM peut compléter le bilan lorsqu’une atteinte des ménisques, des ligaments ou d’autres tissus mous est suspectée. [4] [2]

Pourquoi existe-t-il plusieurs types de fractures de Hoffa ?

Les classifications décrivent notamment la taille et la position du fragment, l’orientation du trait, le condyle atteint, le caractère uni- ou bicondylien et la présence d’une fragmentation. [3] [2] La classification de Letenneur distingue trois formes principales, dont une forme entièrement intra-articulaire constituée d’un fragment plus petit et potentiellement moins bien vascularisé. [3] [4] D’autres classifications fondées sur le scanner intègrent la comminution, l’effondrement de la surface articulaire et l’association à des fractures intercondyliennes ou supracondyliennes. [2] Ces descriptions servent surtout à préparer l’intervention, car l’exposition chirurgicale et le montage de fixation dépendent de la morphologie réelle de la fracture. [3] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

La fracture de Hoffa est verticale, intra-articulaire et soumise à des forces de cisaillement, ce qui la rend généralement instable. [3] Le traitement vise à remettre en place la surface articulaire, à obtenir une fixation stable et à permettre une reprise encadrée des mouvements du genou. [3] [4] La réduction chirurgicale avec fixation interne constitue le traitement habituel, en particulier lorsque la fracture est déplacée. [3] [4] Un traitement sans opération peut être envisagé dans des situations sélectionnées de fracture non déplacée, mais ses indications doivent être strictes en raison du risque de déplacement secondaire, de non-consolidation, de mauvaise consolidation et de raideur liée à l’immobilisation. [3] [4]

La fixation repose le plus souvent sur des vis, seules ou associées à une plaque de soutien lorsque la taille du fragment, son extension ou la comminution nécessitent davantage de stabilité. [3] [4] L’orientation des vis et la voie d’abord sont choisies selon le condyle atteint, la taille du fragment, l’orientation du trait et les lésions associées. [3] [4] [2] Une fixation de l’arrière vers l’avant peut offrir une meilleure stabilité mécanique dans certaines configurations, mais l’abord postérieur est plus complexe et expose davantage les structures vasculaires et nerveuses. [3] [4] Il n’existe pas de protocole opératoire unique universellement accepté, car les études disponibles regroupent surtout des séries de cas et des travaux biomécaniques portant sur des fractures de formes différentes. [3]

Évolution, complications et récupération

Une fracture méconnue ou insuffisamment stabilisée peut évoluer vers une absence de consolidation, une consolidation en mauvaise position, une douleur persistante, une limitation fonctionnelle ou une arthrose du genou. [3] [4] Les autres complications décrites comprennent la raideur articulaire et l’échec de la fixation. [3] Après une intervention, la mobilisation du genou est généralement recherchée précocement lorsque la stabilité obtenue le permet, afin de réduire le risque de raideur. [3] [4] La reprise de l’appui dépend de la fracture, de la fixation et des signes radiographiques de consolidation, de sorte qu’elle doit suivre le calendrier donné par l’équipe soignante. [4] Le résultat fonctionnel dépend notamment de la restauration de la surface articulaire, de la stabilité de la fixation, des lésions associées et de la possibilité de mobiliser le genou dans de bonnes conditions. [3] [4]