Fractures complexes de l’extrémité supérieure de l’humérus : principes du traitement chirurgical

L’expression « fracture de l’épaule » peut recouvrir plusieurs blessures, mais les informations disponibles ici concernent uniquement les fractures complexes de l’extrémité supérieure de l’humérus, c’est-à-dire la partie de l’os du bras située près de l’épaule. [1] Ces fractures sont notamment étudiées chez les personnes âgées, chez lesquelles la diminution de la qualité osseuse, les autres maladies et des réserves physiologiques plus faibles peuvent rendre la décision chirurgicale plus délicate. [1] Cette page ne permet pas de décrire les signes, les gestes immédiats, le diagnostic ou la prise en charge de toutes les fractures pouvant toucher la région de l’épaule. [1]

Dans quels cas un traitement chirurgical est-il envisagé ?

Pour les fractures proximales de l’humérus déplacées ou instables, la chirurgie fait partie des options fréquemment envisagées. [1] Le choix dépend notamment de la complexité de la fracture, de la qualité de l’os, de l’état de la coiffe des rotateurs et des maladies associées. [1] Deux techniques comparées dans les études sont la réduction ouverte avec fixation interne, aussi appelée ostéosynthèse, et la prothèse inversée d’épaule. [1]

Que distinguent l’ostéosynthèse et la prothèse inversée ?

L’ostéosynthèse vise à rétablir l’alignement anatomique de la fracture tout en conservant l’articulation naturelle. [1] Sa réussite dépend toutefois beaucoup de la qualité osseuse et de l’intégrité de la coiffe des rotateurs, deux éléments qui peuvent être altérés chez les personnes âgées. [1] La prothèse inversée modifie la mécanique de l’épaule afin de permettre au muscle deltoïde de contribuer davantage à l’élévation du bras, même lorsque la coiffe des rotateurs fonctionne mal. [1] Elle constitue ainsi une option possible pour certaines fractures complexes ou très fragmentées, notamment en présence d’un os de mauvaise qualité ou d’une coiffe des rotateurs déficiente. [1]

Que montrent les comparaisons entre ces deux opérations ?

Une méta-analyse portant principalement sur des patients âgés atteints de fractures proximales complexes de l’humérus a comparé la prothèse inversée à l’ostéosynthèse. [1] La prothèse inversée était associée à une flexion vers l’avant numériquement meilleure, mais la différence avec l’ostéosynthèse n’atteignait pas le seuil de signification statistique. [1] Les analyses ne mettaient pas non plus en évidence de différence statistiquement significative pour les rotations interne et externe, les principaux scores fonctionnels, le cal vicieux ou le risque de nouvelle opération. [1] Ces résultats ne démontrent donc pas qu’une opération est globalement supérieure à l’autre pour chaque patient. [1]

Pourquoi les résultats doivent-ils être interprétés avec prudence ?

Les études regroupées différaient par leur méthode, leur population, la durée du suivi et la manière de mesurer les résultats. [1] Une forte hétérogénéité statistique était observée pour plusieurs résultats, ce qui limite la certitude des comparaisons. [1] La récupération dépend aussi de dimensions concrètes comme la douleur, la mobilité, l’autonomie dans les activités quotidiennes, la consolidation et la survenue de complications. [1] La décision entre conservation de l’articulation et remplacement par une prothèse doit donc être individualisée en fonction de la fracture et de l’état du patient. [1]