Fracture de la base du crâne : signes, diagnostic et prise en charge initiale

Une fracture de la base du crâne est recherchée dans le contexte d’un traumatisme crânien et fait partie des fractures complexes du crâne qui nécessitent une évaluation hospitalière urgente. [1] Elle peut être évoquée par un écoulement de liquide clair par le nez ou une oreille, un saignement d’une ou des deux oreilles, un hématome autour des yeux sans lésion locale correspondante ou un hématome derrière une ou deux oreilles. [1] Ces signes ne suffisent pas à préciser toutes les lésions associées : l’évaluation recherche notamment une atteinte cérébrale, neurologique, cervicale ou vasculaire. [1]

Quels signes doivent faire agir en urgence ?

Après un choc à la tête, un signe évocateur de fracture de la base du crâne doit faire demander immédiatement une aide médicale urgente pour une orientation vers un service d’urgences. [1] Une perte ou une altération de la conscience, une convulsion, un déficit neurologique localisé ou un traumatisme à haute énergie justifient également un transport d’urgence vers l’hôpital. [1]

Un déficit neurologique localisé peut se manifester notamment par une faiblesse, une diminution de la sensibilité, un trouble de l’équilibre ou de la marche, une difficulté à parler ou à comprendre, ou une modification de la vision. [1] Même sans signe caractéristique de fracture, une perte de connaissance récupérée, une amnésie, des vomissements, un mal de tête persistant ou un comportement inhabituel après le choc nécessitent une orientation vers un service d’urgences. [1]

Fracture du crâne et atteinte cérébrale : quelle différence ?

Une fracture concerne l’os du crâne, tandis qu’une lésion cérébrale traumatique correspond à une altération du fonctionnement du cerveau ou à une autre lésion cérébrale provoquée par une force extérieure. [1] Lors d’un traumatisme fermé, le crâne peut être fracturé sans qu’un objet ait créé de communication directe entre le cerveau et l’extérieur. [1] L’évaluation ne se limite donc pas à rechercher une fracture osseuse, mais vise aussi à repérer une atteinte cérébrale ou cervicale cliniquement importante. [1]

Comment la gravité est-elle évaluée à l’hôpital ?

La priorité initiale est de stabiliser les voies respiratoires, la respiration et la circulation avant de prendre en charge les autres lésions. [1] Le niveau de conscience est notamment mesuré avec l’échelle de Glasgow, qui évalue séparément l’ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice. [1] Chez les enfants qui ne parlent pas encore, une version pédiatrique de cette échelle est utilisée. [1]

L’examen recherche aussi une asymétrie des pupilles ou des mouvements, une faiblesse, des troubles de l’équilibre, des anomalies de la vision, des convulsions et une aggravation de la conscience. [1] Une agitation, un comportement anormal, des vomissements persistants, un mal de tête intense ou croissant, ou l’apparition d’un nouveau signe neurologique imposent une réévaluation urgente pendant la surveillance hospitalière. [1]

Quels examens d’imagerie sont utilisés ?

Le scanner de la tête est l’examen d’imagerie principal pour rechercher une lésion cérébrale traumatique aiguë cliniquement importante. [1] Chez l’adulte comme chez l’enfant, un signe de fracture de la base du crâne fait partie des critères conduisant à réaliser rapidement un scanner de la tête. [1] L’IRM n’est pas l’examen initial de référence pour rechercher une lésion cérébrale traumatique importante, mais elle peut parfois apporter des informations supplémentaires utiles au pronostic. [1] Les radiographies simples du crâne ne sont pas utilisées pour diagnostiquer une lésion cérébrale traumatique importante. [1]

Une angiographie par scanner ou par IRM des vaisseaux du cou peut être réalisée lorsqu’une lésion vasculaire est suspectée, notamment si la fracture de la base du crâne risque d’atteindre une artère carotide interne ou vertébrale. [1]

Quand une hospitalisation ou un avis neurochirurgical sont-ils nécessaires ?

Une hospitalisation est notamment indiquée en présence d’une anomalie importante à l’imagerie, d’une conscience qui ne revient pas à son niveau habituel, de symptômes inquiétants persistants ou d’une fuite de liquide cérébrospinal. [1] Une anomalie d’imagerie susceptible de relever d’une intervention doit être discutée avec un neurochirurgien. [1] Un avis neurochirurgical est également requis devant une fuite de liquide cérébrospinal, une confusion persistante inexpliquée, une aggravation de la conscience, des signes neurologiques progressifs ou une convulsion sans récupération complète. [1]

Quels repères après la sortie de l’hôpital ?

Une sortie n’est envisagée que lorsque le niveau de conscience est revenu à la normale ou à son niveau antérieur, que le risque de lésion importante est jugé faible et qu’une surveillance adaptée peut être assurée. [1] Les personnes quittant les urgences ou une unité d’observation après un traumatisme crânien doivent recevoir des consignes verbales et écrites, également transmises à la personne chargée de leur surveillance. [1] Ces consignes doivent expliquer les signes imposant un retour aux urgences, la possibilité de symptômes ou de complications retardés et les conditions de reprise des activités quotidiennes. [1] Des problèmes persistants après le traumatisme peuvent justifier une orientation vers un professionnel formé aux conséquences des lésions cérébrales traumatiques ou vers une équipe de neurorééducation. [1]