Fièvre méditerranéenne familiale : symptômes, diagnostic et traitements

La fièvre méditerranéenne familiale, ou FMF, est une maladie auto-inflammatoire héréditaire caractérisée par des crises récurrentes de fièvre et d’inflammation douloureuse. [1] [2] L’inflammation touche surtout les membranes qui entourent les organes de l’abdomen ou du thorax, ainsi que les articulations. [2] Les personnes retrouvent généralement leur état habituel entre les crises, mais une inflammation insuffisamment contrôlée peut provoquer à long terme une amylose, notamment rénale. [1] [2] Le diagnostic repose principalement sur l’histoire des crises et l’examen clinique, avec l’aide éventuelle d’analyses génétiques. [1] [2]

Une maladie génétique de l’inflammation

La FMF est liée à des mutations du gène MEFV, qui code une protéine appelée pyrine. [2] La pyrine participe au fonctionnement de l’immunité innée et à la régulation de la réponse inflammatoire. [2] Les variants pathogènes de MEFV favorisent une activation excessive de mécanismes inflammatoires impliquant notamment l’interleukine 1 bêta. [2]

La transmission est le plus souvent autosomique récessive, ce qui signifie que deux copies pathogènes du gène sont habituellement en cause. [1] [2] Des symptômes compatibles peuvent toutefois exister avec une seule mutation identifiée, et certaines personnes présentant un tableau clinique caractéristique n’ont aucune mutation détectable par les tests actuels. [1] [2] À l’inverse, la découverte d’un variant de MEFV ne signifie pas nécessairement que la personne présente des symptômes de FMF. [2]

La maladie est plus fréquente chez les personnes ayant des origines génétiques dans le bassin méditerranéen, notamment séfarades, nord-africaines, arméniennes, turques, grecques ou italiennes. [1] [2] Elle peut néanmoins toucher des personnes d’autres origines et ne doit donc pas être exclue sur la seule base de l’ascendance. [1] [2]

Comment se manifestent les crises de FMF ?

Les premiers symptômes apparaissent habituellement entre 5 et 15 ans, mais la maladie peut commencer plus tôt, y compris dans la petite enfance, ou plus tard. [1] [2] Les crises surviennent de manière irrégulière et durent le plus souvent de 12 à 72 heures, parfois davantage. [1] [2] Leur fréquence est très variable, allant de plusieurs épisodes rapprochés à une seule crise par an, avec parfois des rémissions de plusieurs années. [1] [2] Malgré l’intensité possible des symptômes, la plupart des personnes récupèrent rapidement et restent sans symptôme jusqu’à la crise suivante. [1] [2]

La manifestation la plus fréquente associe une fièvre élevée à une douleur abdominale intense. [1] [2] La douleur abdominale résulte d’une inflammation du péritoine, la membrane qui tapisse la cavité abdominale. [1] [2] Elle peut commencer dans une zone limitée avant de s’étendre à tout l’abdomen, et son intensité peut changer d’une crise à l’autre. [1] [2] À l’examen, une crise abdominale de FMF peut être impossible à distinguer d’une perforation ou d’une autre urgence abdominale sur les seuls signes cliniques. [1] [2]

Une douleur thoracique peut survenir lorsque l’inflammation atteint la plèvre, la membrane qui entoure les poumons. [1] [2] Cette douleur est habituellement accentuée par la respiration et peut s’accompagner d’un essoufflement lié à la douleur. [1] [2] Une inflammation du péricarde, l’enveloppe du cœur, est beaucoup plus rare. [1] [2] Les crises peuvent également provoquer une inflammation douloureuse d’une grande articulation, notamment un genou, une cheville ou une hanche. [1] [2] D’autres manifestations possibles sont une plaque rouge et douloureuse sur la partie inférieure d’une jambe ou, chez l’homme, un gonflement douloureux du scrotum. [1] [2]

Certaines personnes ressentent avant une crise des signes annonciateurs tels qu’une modification du goût, de l’anxiété, de l’irritabilité ou de l’agitation. [1] [2] Un stress physique ou émotionnel, une infection, un traumatisme ou les menstruations peuvent déclencher certaines crises. [1] [2]

L’amylose et les autres complications possibles

La principale complication à long terme est l’amylose AA, au cours de laquelle une protéine anormale se dépose progressivement dans différents organes. [1] [2] Les reins sont particulièrement exposés, et les dépôts peuvent entraîner une maladie rénale chronique puis une insuffisance rénale. [1] [2] L’amylose peut aussi atteindre le tube digestif, le foie, la rate, le cœur, les testicules ou la thyroïde. [2]

Chez les femmes non traitées, l’inflammation péritonéale peut favoriser des adhérences dans le bassin et contribuer à une infertilité ou à des fausses couches. [1] [2] La FMF est également associée à un risque accru de certaines autres maladies inflammatoires, dont la spondylarthrite ankylosante, la vascularite à immunoglobulines A, la polyartérite noueuse et la maladie de Behçet. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est avant tout clinique : il s’appuie sur la répétition de crises caractéristiques, leur durée, les organes touchés et l’état de la personne entre les épisodes. [1] [2] Les antécédents familiaux et l’âge de début apportent des éléments supplémentaires, mais leur absence n’exclut pas la maladie. [1] [2] Des critères cliniques formalisés peuvent être utilisés, notamment les critères de Tel HaShomer chez l’adulte. [2]

Les analyses sanguines peuvent montrer une augmentation des globules blancs et des marqueurs de l’inflammation, comme la protéine C réactive, la vitesse de sédimentation ou le fibrinogène. [2] Ces anomalies ne sont pas spécifiques de la FMF et aucune analyse biologique ne suffit à elle seule pour poser le diagnostic. [1] [2] Les examens servent aussi à rechercher d’autres causes de fièvre récurrente ou de douleur et à évaluer une éventuelle atteinte d’organe. [1] [2]

Une analyse génétique peut identifier une ou plusieurs mutations de MEFV et soutenir le diagnostic, en particulier lorsque la présentation est atypique. [1] [2] Un résultat génétique négatif n’exclut cependant pas la FMF, car certains patients répondant aux critères cliniques n’ont pas de mutation détectable. [1] [2] Dans cette situation, une évaluation par des professionnels connaissant bien la FMF et une consultation génétique peuvent être nécessaires. [1]

Quels sont les principes du traitement et du suivi ?

La colchicine quotidienne constitue le traitement préventif de référence de la FMF. [1] [2] Elle réduit fortement ou supprime les crises chez la plupart des patients et diminue le risque d’amylose et de lésion rénale. [1] [2] Son objectif est préventif : le début de la colchicine au moment où une crise est déjà à son maximum n’est pas efficace pour interrompre cette crise. [2]

Chez l’enfant, l’adaptation du traitement tient notamment compte de l’âge, du poids et de la gravité de la maladie. [2] Des adaptations sont également nécessaires en cas d’altération du fonctionnement du foie ou des reins. [2] Après l’instauration de la colchicine, le suivi évalue notamment la fréquence et la gravité des crises ainsi que la persistance éventuelle d’une inflammation entre les épisodes. [2]

Lorsque la colchicine n’est pas suffisamment efficace malgré une prise correcte, ou lorsqu’elle n’est pas tolérée, des médicaments bloquant l’interleukine 1 peuvent être envisagés. [1] [2] Les options citées dans cette classe comprennent l’anakinra, le canakinumab et le rilonacept. [1] [2] Leur capacité à prévenir l’amylose reste moins bien établie que celle de la colchicine. [2]

Sous traitement préventif efficace, le pronostic de la FMF est généralement excellent. [2] La prévention des complications dépend donc à la fois du contrôle des crises et de la maîtrise de l’inflammation persistante entre les épisodes. [2]