Fièvre d’origine inconnue chez l’adulte : causes, bilan et principes du traitement

La fièvre d’origine inconnue, souvent abrégée en FOI, désigne une fièvre prolongée dont la cause reste inexpliquée après une évaluation médicale adaptée. [1] [2] Dans sa forme classique, elle évolue depuis plus de trois semaines sans diagnostic établi malgré plusieurs évaluations hospitalières ou ambulatoires. [1] [2] Il ne s’agit pas du nom d’une maladie unique, mais d’une situation clinique pouvant avoir des causes infectieuses, inflammatoires, tumorales ou diverses. [1] [2] Cette notion ne doit donc pas être appliquée à toute fièvre récente dont la cause n’est pas immédiatement évidente. [1] [2]

La présente fiche concerne principalement la fièvre d’origine inconnue chez l’adulte et ne décrit pas les particularités de l’enfant ou de la grossesse. [2]

Plusieurs contextes de fièvre d’origine inconnue

La forme classique concerne une fièvre prolongée qui demeure inexpliquée après un bilan approprié. [1] [2] Une fièvre apparue au cours d’une hospitalisation est distinguée lorsqu’aucune infection n’était présente ou en incubation à l’admission et que l’évaluation ne retrouve pas rapidement sa cause. [1] Les fièvres survenant en cas de neutropénie, de transplantation, d’un autre déficit immunitaire ou d’infection par le VIH relèvent d’un contexte différent de celui de l’adulte immunocompétent. [1] [2] Après un voyage, la recherche d’une infection grave ou transmissible liée à la destination et aux expositions rencontrées constitue une priorité du bilan. [1]

Quels symptômes peuvent accompagner la fièvre ?

Une fièvre d’origine inconnue peut n’être accompagnée que de manifestations peu spécifiques, comme une fatigue, une perte d’appétit, une perte de poids, des sueurs nocturnes ou des maux de tête. [1] Ces manifestations ne permettent pas, à elles seules, de déterminer la cause de la fièvre. [1] Une douleur localisée peut orienter vers la région atteinte sans identifier nécessairement la maladie responsable. [1] Des douleurs musculaires ou articulaires, une éruption cutanée, une diarrhée ou une gêne abdominale peuvent orienter les recherches vers certaines familles de maladies. [1] Les signes caractéristiques d’une maladie peuvent être absents ou très discrets, ce qui explique parfois la nécessité de répéter l’examen clinique. [1]

Quelles maladies peuvent être en cause ?

Les causes sont habituellement regroupées en quatre grandes familles : infections, maladies inflammatoires ou rhumatismales, cancers et causes diverses. [1] [2] Une fièvre d’origine inconnue peut correspondre à la présentation inhabituelle d’une maladie courante plutôt qu’à une maladie rare. [2]

Parmi les causes infectieuses figurent notamment la tuberculose, une endocardite, un abcès profond et certaines infections associées aux voyages ou aux animaux. [1] [2] Les maladies inflammatoires possibles comprennent notamment la maladie de Still de l’adulte, le lupus, certaines vascularites, la polyarthrite rhumatoïde et l’artérite à cellules géantes. [1] Les lymphomes, les leucémies et certains cancers solides font partie des causes tumorales recherchées selon le contexte clinique. [1] D’autres causes incluent une réaction à un médicament, une thrombose veineuse profonde, des embolies pulmonaires répétées, une thyroïdite ou une maladie inflammatoire de l’intestin. [1] Même après un bilan approfondi, la cause peut rester non identifiée chez une partie des patients. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il recherché ?

La démarche diagnostique commence par une reprise détaillée de l’histoire de la fièvre et des examens déjà réalisés. [1] [2] Le médecin recherche notamment la durée et le caractère continu ou intermittent de la fièvre, les symptômes localisés et les maladies antérieures. [1] Les traitements pris, les opérations, les dispositifs médicaux, les voyages, le métier, les habitudes alimentaires et les contacts avec des animaux ou des tiques peuvent fournir des indices déterminants. [1] [2] Les expositions infectieuses, les pratiques sexuelles, l’usage de drogues injectables et les antécédents familiaux font également partie des informations susceptibles d’orienter le bilan. [1] [2]

L’examen clinique porte notamment sur l’état général, la peau, les ganglions, le cœur, l’abdomen, la thyroïde, les os et les articulations. [1] Sa répétition peut révéler secondairement une éruption, un ganglion augmenté de volume, un souffle cardiaque ou une zone douloureuse qui n’était pas perceptible auparavant. [1] Les résultats antérieurs sont réexaminés afin d’éviter de répéter inutilement des tests tout en tenant compte d’une éventuelle évolution de l’état clinique. [1]

Le bilan biologique peut comporter une numération sanguine, des marqueurs de l’inflammation, des tests hépatiques, une analyse d’urine et plusieurs hémocultures. [1] [2] Des recherches ciblées peuvent porter sur le VIH, la tuberculose, des maladies rhumatologiques ou un micro-organisme particulier lorsque le contexte les rend plausibles. [1] Les tests infectieux très spécifiques sont surtout utiles lorsqu’ils répondent à une suspicion clinique plutôt que lorsqu’ils sont réalisés sans orientation. [1] [2]

L’imagerie est choisie en fonction des symptômes, par exemple pour explorer une douleur abdominale ou dorsale. [1] Une tomodensitométrie du thorax, de l’abdomen et du bassin peut aussi être envisagée pour rechercher un abcès profond ou des ganglions anormaux en l’absence de signe localisateur. [1] Une échocardiographie est utilisée lorsque les hémocultures ou l’examen font suspecter une endocardite. [1] La tomographie par émission de positons peut localiser des zones d’activité inflammatoire, infectieuse ou tumorale, mais son résultat n’identifie pas à lui seul la cause. [1] [2] Une biopsie peut être nécessaire lorsqu’un ganglion, la peau, la moelle osseuse ou un autre tissu présente une anomalie accessible à un prélèvement. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement est dirigé contre la maladie responsable lorsqu’elle a été identifiée. [1] [2] Il n’existe pas de traitement unique de la fièvre d’origine inconnue, puisque les causes possibles sont très différentes. [2] Chez l’adulte immunocompétent, une antibiothérapie empirique n’est généralement pas indiquée avant le diagnostic, car elle peut retarder l’identification de certaines infections cachées. [2] La neutropénie, la dégradation de l’état clinique ou la forte suspicion de certaines maladies constituent des contextes distincts dans lesquels un traitement avant confirmation peut être envisagé par l’équipe médicale. [2] Les corticoïdes ne sont pas non plus employés de manière empirique en routine sans forte suspicion d’une maladie inflammatoire déterminée. [2] Les médicaments contre la fièvre sont utilisés avec discernement, compte tenu du caractère prolongé de la situation et de la nécessité de suivre son évolution. [1]

Comment contribuer au suivi du bilan ?

Le diagnostic peut nécessiter des interrogatoires répétés, car de nouveaux détails ou de nouveaux signes apparaissent parfois avec le temps. [1] La transmission d’un historique précis des voyages, expositions, opérations, traitements et examens antérieurs aide à choisir des investigations ciblées. [1] [2] L’évolution dépend avant tout de la maladie sous-jacente et ne peut pas être déduite du seul intitulé de fièvre d’origine inconnue. [2]