Enthésopathie : définition, causes possibles et évaluation

Une enthèse est la zone où un tendon, un ligament, une capsule articulaire ou un fascia s’attache à un os. [3] [4] Le terme « enthésopathie » désigne un ensemble d’atteintes de cette zone d’insertion, et non une maladie unique ayant toujours la même cause ou le même traitement. [3] [4] Ces atteintes peuvent notamment relever de contraintes mécaniques et de remaniements dégénératifs, ou s’inscrire dans un processus inflammatoire lié à une maladie rhumatismale. [3]

Quelle différence entre enthésopathie et enthésite ?

L’enthésopathie est le terme général employé pour décrire une anomalie ou une maladie touchant l’enthèse. [4] L’enthésite est un type d’enthésopathie caractérisé par une inflammation de l’enthèse. [4] Une enthésopathie ne signifie donc pas automatiquement qu’une inflammation active ou une spondyloarthrite est présente. [3] [4] La distinction peut être difficile, car certains remaniements observés au cours d’une atteinte mécanique ou dégénérative ressemblent à ceux d’une atteinte inflammatoire. [3] [4]

Quelles zones peuvent être concernées ?

Le corps comporte de très nombreuses enthèses, ce qui explique que les enthésopathies puissent toucher des régions différentes. [4] Les sites fréquemment étudiés comprennent l’insertion du tendon d’Achille et celle du fascia plantaire sur le calcanéum, les insertions du tendon du quadriceps et du ligament patellaire autour du genou, certaines insertions des doigts, de l’épaule ou du rachis. [4] Les manifestations et l’examen dépendent donc de la structure et de la région anatomique atteintes. [4]

Quels mécanismes peuvent provoquer une enthésopathie ?

Des charges répétées ou excessives, une surutilisation et des contraintes biomécaniques anormales peuvent provoquer des microlésions et des remaniements progressifs de l’enthèse. [3] Des mécanismes immunitaires peuvent également entraîner une enthésite, notamment dans le cadre des spondyloarthrites. [3] [4] Les mécanismes mécaniques et inflammatoires ne sont pas toujours totalement séparés, car des contraintes mécaniques peuvent s’accompagner d’une inflammation locale persistante. [3] Dans l’enthésopathie du tendon d’Achille, la traction chronique à son insertion sur le calcanéum est décrite comme un mécanisme important, avec comme facteurs possibles le raccourcissement des muscles du mollet, la sédentarité, l’excès de poids ou la surutilisation sportive. [1]

Quels signes peuvent être observés ?

Les remaniements de l’enthèse peuvent contribuer à une douleur locale et à une diminution de la souplesse des tissus concernés. [3] Dans la forme achilléenne, la douleur se situe à l’arrière du talon, au point où le tendon d’Achille s’attache à l’os, et elle est typiquement ressentie pendant la marche. [1] Une douleur reproduite par la pression sur l’insertion du tendon et aggravée lorsque la cheville est fléchie vers le haut soutient ce diagnostic dans la forme achilléenne. [2] Des atteintes répétées ou présentes simultanément sur plusieurs enthèses doivent conduire le médecin à rechercher, par l’interrogatoire et l’examen, une éventuelle spondyloarthrite. [2]

Comment le diagnostic est-il évalué ?

L’évaluation d’une enthésopathie repose sur l’examen clinique et peut être complétée par une imagerie. [4] L’échographie peut montrer un épaississement de l’enthèse, une modification de la structure du tendon, une bursite, une érosion, un enthésophyte ou une augmentation de la vascularisation au Doppler. [4] Un enthésophyte est une excroissance osseuse formée au niveau de l’insertion, parfois appelée épine osseuse. [4] La présence d’un enthésophyte ne prouve pas à elle seule une inflammation, car ce type de remaniement peut aussi être lié à l’âge ou à des contraintes mécaniques. [4] Plus largement, plusieurs anomalies échographiques peuvent correspondre aussi bien à une inflammation qu’à des lésions chroniques ou dégénératives, ce qui impose de les interpréter avec les symptômes et l’examen. [4] Pour l’insertion du tendon d’Achille, une radiographie de profil peut notamment mettre en évidence un enthésophyte. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Les options thérapeutiques ne peuvent pas être déduites du seul mot « enthésopathie », car les atteintes mécaniques et les enthésites associées à une maladie rhumatismale ne relèvent pas nécessairement de la même prise en charge. [3] [4] Dans l’enthésopathie achilléenne, les mesures décrites comprennent des étirements des muscles du mollet, des attelles nocturnes et des talonnettes temporaires. [1] [2] La rééducation permet d’adapter le programme d’exercices à la situation individuelle dans cette localisation. [2] Lorsque l’enthésopathie achilléenne est liée à une spondyloarthrite, la prise en charge de cette maladie sous-jacente fait partie du traitement. [1] [2] Les ondes de choc extracorporelles peuvent être envisagées pour certaines formes achilléennes difficiles à améliorer, mais des données de meilleure qualité restent nécessaires pour préciser la durée et la fréquence des séances. [2]

Pourquoi le suivi doit-il tenir compte de la cause ?

Les anomalies osseuses comme les enthésophytes ou les calcifications peuvent traduire des dommages anciens et ne renseignent pas toujours sur l’activité inflammatoire actuelle. [4] À l’échographie, le signal Doppler et certaines modifications des tissus mous peuvent apporter des informations sur l’inflammation, mais aucun signe isolé ne résout toutes les difficultés de distinction entre inflammation active et atteinte chronique. [4] Le suivi doit donc interpréter ensemble l’évolution des symptômes, l’examen clinique et, lorsqu’elle est réalisée, l’imagerie. [4]