Endométrite : formes, signes, diagnostic et prise en charge

L’endométrite est une inflammation de l’endomètre, la muqueuse qui tapisse l’intérieur de l’utérus, le plus souvent liée à une infection. [2] Elle ne correspond pas à une seule situation : on distingue notamment l’endométrite aiguë hors grossesse, l’endométrite chronique et l’endométrite du post-partum survenant après un accouchement ou une fausse couche. [2] Les symptômes varient selon la forme et peuvent être discrets, ce qui ne permet ni de confirmer ni d’écarter le diagnostic sans évaluation médicale. [2]

Quelles sont les principales formes d’endométrite ?

L’endométrite aiguë hors grossesse désigne conventionnellement une infection de l’endomètre évoluant depuis 30 jours ou moins. [2] Elle est souvent liée à une infection sexuellement transmissible ou à une vaginose bactérienne et ses manifestations peuvent recouper celles d’une infection génitale haute. [2] Une infection génitale haute concerne une extension de l’infection vers les trompes, les ovaires ou le péritoine pelvien, alors que le terme endométrite désigne une atteinte localisée à l’endomètre. [2] En pratique, une endométrite aiguë isolée peut être difficile à différencier d’une infection génitale haute en raison de symptômes très proches. [2]

L’endométrite chronique correspond à une inflammation légère et persistante de l’endomètre, traditionnellement définie par une durée d’au moins 30 jours. [2] Elle est souvent asymptomatique et peut être découverte lors d’un bilan pour saignements anormaux, infertilité, échecs répétés d’implantation ou fausses couches répétées. [2] L’endométrite du post-partum est une infection généralement polymicrobienne qui apparaît lorsque des bactéries du vagin ou du col remontent dans la cavité utérine autour de l’accouchement. [2] [1] Elle peut se déclarer précocement dans les 48 heures suivant l’accouchement ou plus tardivement, jusqu’à six semaines après celui-ci. [2]

Quels signes peuvent évoquer une endométrite ?

Une endométrite aiguë hors grossesse peut provoquer une douleur pelvienne d’apparition brutale, des douleurs pendant les rapports et des pertes vaginales. [2] Une fièvre, un malaise, des brûlures urinaires ou des saignements inhabituels entre les règles, après un rapport ou pendant les règles peuvent également survenir. [2] Les formes peu sévères peuvent toutefois ne provoquer ni fièvre ni symptômes généraux. [2] Lorsqu’elle est symptomatique, l’endométrite chronique se manifeste surtout par des saignements utérins anormaux, une gêne pelvienne ou des pertes vaginales blanchâtres. [2]

Après un accouchement, les premiers signes typiques sont une douleur du bas-ventre et une sensibilité de l’utérus, suivies d’une fièvre apparaissant le plus souvent dans les 24 à 72 premières heures. [1] Des frissons, des maux de tête, une perte d’appétit et une sensation de malaise peuvent accompagner cette fièvre. [1] Les pertes vaginales du post-partum peuvent être peu abondantes ou au contraire abondantes, malodorantes, purulentes ou mêlées de sang. [1] [2] Une simple fièvre après un accouchement ne suffit pas à identifier une endométrite, car une infection urinaire, une infection de plaie, une infection mammaire ou une thrombophlébite peuvent donner des manifestations proches. [1] [2]

Quels sont les causes et facteurs de risque ?

Les micro-organismes responsables remontent le plus souvent du vagin et du col vers la cavité utérine. [2] Dans la forme aiguë hors grossesse, les infections à Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae ainsi que les bactéries associées à la vaginose sont des causes importantes. [2] Des antécédents d’infection sexuellement transmissible, plusieurs partenaires sexuels et certains gestes gynécologiques intra-utérins sont associés à un risque accru de forme aiguë. [2] Dans l’endométrite chronique, la cause reste parfois inconnue et plusieurs micro-organismes peuvent être présents simultanément. [2]

Le risque d’endométrite du post-partum est plus élevé après une césarienne qu’après un accouchement par voie vaginale, particulièrement lorsque la césarienne n’était pas programmée. [1] Une rupture prolongée des membranes, un travail prolongé, des touchers vaginaux répétés, une infection intra-amniotique, une extraction manuelle du placenta ou la rétention de fragments placentaires augmentent également ce risque. [1] [2] Le diabète et une hémorragie du post-partum figurent aussi parmi les facteurs favorisants décrits. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic des formes aiguës et du post-partum repose principalement sur l’histoire médicale, les facteurs de risque et l’examen abdominal et gynécologique. [2] Hors grossesse, des prélèvements peuvent rechercher une infection sexuellement transmissible ou une vaginose bactérienne. [2] Les analyses inflammatoires peuvent appuyer le diagnostic, mais leurs résultats ne sont pas spécifiques et peuvent rester normaux dans une forme peu sévère. [2] Après un accouchement, une analyse et une culture des urines sont souvent réalisées afin d’exclure une infection urinaire. [1] Une culture de l’endomètre n’est généralement pas pratiquée d’emblée, car le prélèvement effectué à travers le col peut être contaminé par la flore vaginale et cervicale. [1] [2]

Une échographie ou une autre imagerie pelvienne peut être demandée lorsque le diagnostic reste incertain, que les symptômes persistent malgré le traitement ou qu’une complication est recherchée. [2] Les images observées après un accouchement sont souvent peu spécifiques et doivent être interprétées en tenant compte de l’examen clinique. [2] Le diagnostic d’une endométrite chronique repose habituellement sur l’analyse d’une biopsie de l’endomètre ou sur des constatations faites pendant une hystéroscopie. [2] L’interprétation histologique reste délicate, car les experts ne s’accordent pas tous sur le nombre de plasmocytes nécessaire pour confirmer la forme chronique. [2]

Quels sont les principes du traitement et du suivi ?

Le traitement d’une endométrite bactérienne repose sur des antibiotiques choisis selon la forme clinique, la gravité, le contexte obstétrical et les micro-organismes suspectés. [2] Une endométrite aiguë hors grossesse est souvent prise en charge comme une infection génitale haute, car ces deux situations sont difficiles à distinguer par les seuls symptômes. [2] La gravité des symptômes, la présence d’un abcès, l’impossibilité de tolérer un traitement oral ou l’échec d’un traitement ambulatoire peuvent conduire à une hospitalisation. [2] Le traitement de la forme chronique repose lui aussi habituellement sur une antibiothérapie, mais son choix relève d’une évaluation médicale et ne doit pas être déduit des seuls symptômes. [2]

L’endométrite du post-partum est généralement traitée par une association d’antibiotiques à large spectre administrés par voie intraveineuse. [1] La persistance de la fièvre sans tendance à l’amélioration après 48 à 72 heures de traitement adéquat conduit à rechercher notamment un abcès pelvien ou une thrombophlébite pelvienne septique. [1] Les plantes médicinales, flavonoïdes et préparations de médecine traditionnelle étudiés dans l’endométrite ne constituent pas des substituts démontrés aux antibiotiques. [3] Les données disponibles sur ces approches sont principalement précliniques et des essais rigoureux chez l’être humain restent nécessaires pour établir leur efficacité et leur sécurité. [3]

Quelles complications sont possibles ?

Une endométrite aiguë associée à une infection génitale haute peut se compliquer d’un abcès tubo-ovarien, de douleurs pelviennes chroniques, de grossesse extra-utérine ou d’infertilité d’origine tubaire. [2] L’endométrite chronique est associée à des saignements anormaux, à l’infertilité, aux échecs répétés d’implantation et aux fausses couches répétées, sans que ces problèmes suffisent à prouver à eux seuls sa présence. [2] L’endométrite du post-partum peut rarement évoluer vers une péritonite, un abcès pelvien, une thrombophlébite pelvienne, une embolie pulmonaire, un sepsis ou un choc septique. [1] Avec une prise en charge adaptée, le pronostic est généralement favorable. [2]

Quand faut-il demander une évaluation médicale ?

Après un accouchement ou une fausse couche, une fièvre inexpliquée, une douleur importante du bas-ventre, une sensibilité de l’utérus ou des pertes purulentes et malodorantes justifient une évaluation obstétricale rapide. [2] Une tension artérielle basse, une température anormalement basse, une altération de l’état mental ou un dysfonctionnement inexpliqué d’un organe peuvent signaler un sepsis et nécessitent une prise en charge médicale urgente. [2] En dehors du post-partum, une douleur pelvienne associée à de la fièvre, des pertes vaginales ou des saignements anormaux doit également être évaluée médicalement, car plusieurs affections gynécologiques ou non gynécologiques peuvent donner des symptômes similaires. [2]

Peut-on réduire le risque d’endométrite ?

Hors grossesse, le dépistage et le traitement appropriés des infections sexuellement transmissibles et de la vaginose bactérienne symptomatique participent à la prévention des infections ascendantes. [2] Autour de l’accouchement, les techniques aseptiques et la réduction des facteurs favorisants contribuent à limiter le risque d’infection. [1] Lors d’une césarienne, une antibioprophylaxie administrée avant l’intervention réduit le risque d’endométrite du post-partum. [1] [2] Cette prophylaxie relève de l’équipe soignante et ne constitue pas un traitement à entreprendre soi-même. [1] [2]