Endocardite : formes, signes, diagnostic et prise en charge

L’endocardite atteint la paroi interne du cœur, appelée endocarde, et concerne souvent les valvules cardiaques. [1] Le terme désigne le plus souvent une endocardite infectieuse, provoquée par des bactéries ou plus rarement par des champignons présents dans la circulation sanguine. [1] Il existe aussi une forme non infectieuse, dans laquelle des amas stériles de plaquettes et de fibrine se forment sur les valvules ou l’endocarde voisin. [2] Ces deux formes peuvent libérer des fragments dans la circulation, obstruer une artère et endommager un organe. [1] [3]

Quelle différence entre endocardite infectieuse et non infectieuse ?

Dans l’endocardite infectieuse, les micro-organismes transportés par le sang peuvent se fixer sur l’endocarde ou sur une valvule cardiaque et s’y multiplier. [1] Une valvule anormale, endommagée ou artificielle est plus vulnérable, mais certaines bactéries peuvent aussi infecter une valvule auparavant normale. [1] La forme aiguë apparaît soudainement et peut endommager rapidement les valvules, tandis que la forme subaiguë évolue plus discrètement pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois. [1] L’une comme l’autre peut être potentiellement mortelle. [1]

Dans l’endocardite non infectieuse, les végétations ne contiennent initialement aucun micro-organisme. [2] [3] Cette forme peut être associée à un état favorisant la coagulation, à certaines maladies inflammatoires ou immunitaires, à certains cancers ou à une lésion provoquée par un cathéter intracardiaque. [2] [3] Une végétation non infectieuse peut ensuite devenir un foyer d’infection si des micro-organismes viennent s’y fixer. [1] [2] La distinction entre les deux formes est essentielle, car leur traitement n’est pas le même. [2] [3]

Comment une endocardite infectieuse peut-elle survenir ?

Une lésion de la peau, de la bouche ou des gencives peut permettre à un petit nombre de bactéries de pénétrer dans le sang. [1] Une infection des gencives, une infection cutanée ou une infection située ailleurs dans l’organisme peut également favoriser ce passage dans la circulation. [1] Certaines interventions médicales, chirurgicales ou dentaires peuvent aussi introduire des bactéries dans le sang. [1] Une infection grave du sang peut provoquer une endocardite même lorsque les valvules cardiaques étaient auparavant saines. [1]

Le risque est notamment augmenté chez les personnes porteuses d’une valvule artificielle, d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur. [1] Un système immunitaire affaibli et l’injection de drogues avec du matériel ou des produits contaminés constituent aussi des facteurs de risque. [1] D’autres situations prédisposantes comprennent certaines malformations cardiaques congénitales, des lésions valvulaires rhumatismales et la dégénérescence des valvules liée à l’âge. [1]

Quels signes peuvent être observés ?

L’endocardite infectieuse aiguë peut se manifester brutalement par une forte fièvre, une accélération du rythme cardiaque, une grande fatigue et des signes d’insuffisance cardiaque. [1] La forme subaiguë peut provoquer une fièvre plus légère, une fatigue, des sueurs, une perte de poids, une accélération modérée du rythme cardiaque et une anémie. [1] Ces manifestations sont parfois discrètes et peu spécifiques, ce qui peut rendre le diagnostic difficile. [1] Des frissons, des douleurs articulaires, une pâleur, une confusion ou des nodules douloureux sous la peau peuvent également survenir. [1] De petites taches rouges sur la peau ou le blanc de l’œil et de fines stries rouges sous les ongles sont possibles, mais leur présence ne suffit pas à établir le diagnostic. [1]

L’endocardite non infectieuse provoque surtout des symptômes lorsqu’un fragment de végétation se détache et obstrue une artère. [2] [3] Les manifestations dépendent alors de l’organe atteint, par exemple le cerveau, les reins, la rate, un membre ou les artères du cœur. [2] [3] Un dysfonctionnement valvulaire peut entraîner une toux, un essoufflement ou un gonflement des jambes en rapport avec une insuffisance cardiaque. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic ne repose pas sur un symptôme isolé, car de nombreuses manifestations de l’endocardite sont communes à d’autres maladies. [1] [2] Une endocardite infectieuse peut notamment être suspectée devant une fièvre sans cause évidente chez une personne ayant une maladie valvulaire, une valvule artificielle ou certaines autres situations à risque. [1] Lorsqu’une endocardite infectieuse aiguë ou subaiguë est suspectée, l’évaluation diagnostique et le traitement sont rapidement organisés à l’hôpital. [1]

L’échocardiographie utilise des ultrasons pour rechercher des végétations et des lésions des valvules cardiaques. [1] L’examen est généralement réalisé d’abord à travers la paroi du thorax. [1] Une échocardiographie transœsophagienne, plus précise mais invasive, peut être proposée si le premier examen ne fournit pas assez d’informations. [1] Les hémocultures recherchent des micro-organismes dans plusieurs prélèvements de sang et peuvent guider le choix des antibiotiques. [1] Une hémoculture négative n’exclut pas toujours une infection, notamment lorsque des antibiotiques ont déjà réduit la quantité de bactéries détectables. [1] Dans la forme non infectieuse, l’échocardiographie recherche les végétations ; des hémocultures répétées et le contexte médical aident à la distinguer d’une endocardite infectieuse à cultures négatives et à rechercher sa cause, mais cette distinction peut être difficile. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

L’endocardite infectieuse est habituellement traitée par des antibiotiques administrés par voie intraveineuse, avec un traitement commencé à l’hôpital. [1] Le traitement est adapté au micro-organisme identifié et à la situation cardiaque de la personne. [1] Une chirurgie peut être nécessaire pour réparer ou remplacer une valvule très endommagée, retirer des végétations ou drainer un abcès. [1] Elle peut notamment être envisagée lorsque les antibiotiques sont insuffisants ou qu’une valvule présente une fuite importante. [1] Les sources potentielles d’infection, telles qu’une maladie des dents ou des gencives ou certains dispositifs infectés, sont également prises en charge. [1]

Dans l’endocardite non infectieuse, la maladie qui l’a favorisée doit être prise en charge et un traitement anticoagulant est habituellement utilisé, sauf si l’imagerie cérébrale révèle une lésion exposée à une transformation hémorragique. [2] L’anticoagulation utilisée dans cette forme est généralement évitée dans l’endocardite infectieuse, sauf lorsqu’une autre indication préexistante la justifie. [2] Cette différence explique pourquoi une végétation découverte à l’échocardiographie ne permet pas, à elle seule, de choisir le traitement. [2] [3]

Quelles complications et quel suivi sont possibles ?

Des végétations peuvent se détacher et former des emboles capables d’obstruer une artère du cerveau, du cœur ou d’un autre organe. [1] [3] Les conséquences possibles comprennent notamment un accident vasculaire cérébral, un infarctus du myocarde ou une atteinte des reins, de la rate ou des poumons. [1] [3] L’infection peut aussi perforer une valvule, provoquer une fuite importante, former un abcès ou entraîner un choc septique. [1] Sans traitement, l’endocardite infectieuse est mortelle. [1]

Des échocardiographies successives peuvent servir à vérifier la diminution de la zone infectée et à conserver une image de référence des valvules en fin de traitement. [1] Ce suivi est important parce qu’une endocardite infectieuse peut récidiver. [1] Des soins dentaires réguliers et une bonne hygiène de la peau contribuent à limiter les portes d’entrée bactériennes. [1] Une antibioprophylaxie avant certaines interventions est réservée à certaines personnes présentant un risque élevé et n’est pas indiquée du seul fait de toute anomalie valvulaire. [1] La nécessité de cette prévention doit être déterminée selon la situation cardiaque et l’intervention envisagée. [1]