Cardiomyopathie de Chagas : signes, diagnostic et principes du suivi

La cardiomyopathie de Chagas est la forme cardiaque chronique de la maladie de Chagas, une infection provoquée par le parasite Trypanosoma cruzi. [3] [5] Elle peut associer des anomalies électriques du cœur, des troubles du rythme, une transformation progressive du muscle cardiaque et une diminution du fonctionnement des ventricules. [5] L’insuffisance cardiaque est une manifestation tardive possible de cette cardiomyopathie, mais elle n’en est pas un synonyme. [5] L’atteinte peut rester silencieuse pendant longtemps, ce qui rend importants la confirmation de l’infection et le bilan cardiaque même en l’absence de symptômes. [5]

Comment la maladie de Chagas atteint-elle le cœur ?

La maladie de Chagas comporte une phase aiguë suivant l’infection, puis une phase chronique qui peut persister toute la vie. [3] [5] La phase aiguë est souvent sans symptôme ou se manifeste par des signes peu spécifiques comme de la fièvre, des maux de tête, des douleurs musculaires, un gonflement ou des difficultés respiratoires. [3] Une inflammation aiguë du muscle cardiaque, appelée myocardite, peut néanmoins survenir au cours de cette première phase. [5] Pendant la phase chronique, les parasites se trouvent notamment dans le myocarde, c’est-à-dire le muscle du cœur. [3] Une inflammation persistante, des atteintes des petits vaisseaux, un déséquilibre du contrôle nerveux autonome et une fibrose du muscle cardiaque participent à l’évolution de la cardiomyopathie. [5]

Cardiomyopathie, forme indéterminée et autres atteintes de Chagas

Toutes les personnes ayant une infection chronique par Trypanosoma cruzi n’ont pas une cardiomyopathie. [3] [5] La forme dite indéterminée correspond à une infection chronique sans atteinte d’organe détectée par les examens conventionnels utilisés pour la définir. [5] La maladie chronique peut aussi provoquer des atteintes digestives, notamment un mégaœsophage ou un mégacôlon, ainsi que des troubles neurologiques. [3] Selon l’OMS, jusqu’à un tiers des personnes infectées de façon chronique développent des troubles cardiaques en l’absence de diagnostic et de traitement précoces. [3] L’atteinte cardiaque peut apparaître dix à trente ans après l’infection initiale. [3]

Quels symptômes peut provoquer l’atteinte cardiaque ?

Les premières anomalies cardiaques peuvent rester longtemps sans manifestation ressentie. [5] Les troubles du rythme ou de la conduction peuvent se manifester par des palpitations ou une perte de connaissance appelée syncope. [5] Lorsque la maladie progresse vers une insuffisance cardiaque, elle peut réduire la capacité à l’effort et provoquer un essoufflement. [5] [6] Des arythmies ventriculaires graves et une mort subite peuvent survenir, parfois avant l’apparition d’une insuffisance cardiaque symptomatique. [3] [5]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic commence par la confirmation de l’infection par Trypanosoma cruzi et ne repose pas uniquement sur l’apparence du cœur aux examens d’imagerie. [5] Dans la maladie chronique, la confirmation repose sur au moins deux tests sérologiques distincts, car aucun test isolé n’offre une précision suffisante. [5] Pendant la phase aiguë, la quantité de parasites dans le sang permet plutôt d’utiliser une recherche parasitologique directe, tandis que la PCR peut contribuer à confirmer l’infection. [5] Une fois l’infection confirmée, un électrocardiogramme à douze dérivations constitue l’examen cardiaque de première intention pour rechercher des anomalies électriques. [5] L’électrocardiogramme peut notamment montrer des troubles de conduction, des blocs auriculoventriculaires ou des battements ventriculaires anormaux. [5]

L’échocardiographie recherche une altération de la contraction, une dilatation des cavités, des anomalies localisées de la paroi, un anévrisme de la pointe du ventricule ou un caillot intracardiaque. [5] Ces anomalies échographiques ne prouvent pas seules l’origine chagasique et doivent être interprétées avec les résultats sérologiques et le contexte d’exposition. [5] L’IRM cardiaque peut préciser la structure et le fonctionnement des ventricules tout en recherchant une inflammation ou une fibrose du myocarde. [5] Elle peut détecter une atteinte myocardique chez certaines personnes dont l’électrocardiogramme et l’échocardiographie sont encore normaux. [5] Le scanner cardiaque et la tomographie par émission de positons restent des examens complémentaires réservés à certaines situations complexes, car leurs marqueurs ne sont pas intégrés aux scores pronostiques validés. [5]

Quels sont les principes du traitement et du suivi ?

Le traitement de la maladie de Chagas associe la lutte contre le parasite à la prise en charge des atteintes cardiaques, digestives ou neurologiques déjà présentes. [3] Le benznidazole et le nifurtimox tuent le parasite et sont surtout efficaces lorsqu’ils sont administrés rapidement pendant la phase aiguë, y compris en cas de transmission congénitale. [3] Dans l’infection chronique, les bénéfices attendus du traitement antiparasitaire doivent être mis en balance avec l’ancienneté de l’infection et les effets indésirables possibles. [3] Le benznidazole et le nifurtimox ne doivent pas être administrés pendant la grossesse ni en cas d’insuffisance rénale ou hépatique. [3] Le nifurtimox est également contre-indiqué en présence d’antécédents de troubles neurologiques ou psychiatriques. [3] L’apparition d’une atteinte cardiaque impose un traitement spécifique et un suivi au long cours adaptés aux anomalies constatées. [3]

Quelles complications sont surveillées ?

Le suivi recherche notamment la progression d’un trouble de conduction, les arythmies ventriculaires, la diminution de la fonction cardiaque et l’apparition d’une insuffisance cardiaque. [5] La cardiomyopathie de Chagas est également associée à un risque accru d’événements cérébrovasculaires dans une méta-analyse d’études observationnelles. [4] Ces données observationnelles ne suffisent pas à déterminer à elles seules l’intérêt d’un traitement anticoagulant préventif chez une personne donnée. [4] Chez les personnes symptomatiques, une limitation importante des activités ordinaires ou des symptômes au repos sont associés à un pronostic plus défavorable. [6]

Quand appeler les secours ?

En France, appelez immédiatement le 15 ou le 112 lorsqu’une douleur thoracique brutale et intense s’accompagne de plusieurs signes inquiétants, comme un essoufflement, des sueurs, des nausées, un pouls irrégulier, un malaise ou une perte de connaissance. [1] Appelez également immédiatement le 15 ou le 112 devant une difficulté respiratoire avec impossibilité de finir ses phrases, coloration bleue des lèvres, confusion, malaise ou battements cardiaques très rapides. [2] Décrivez au médecin régulateur les symptômes, leur heure de début, leur évolution et l’état de conscience de la personne, puis ne raccrochez pas avant qu’il ne vous le demande. [1] [2]

Comment l’infection se transmet-elle et peut-elle être prévenue ?

En Amérique latine, Trypanosoma cruzi se transmet principalement lorsque des déjections de triatomes infectés pénètrent dans la peau lésée, les yeux ou la bouche. [3] Le parasite peut aussi être transmis pendant la grossesse ou l’accouchement, par des aliments contaminés, une transfusion, une transplantation d’organe ou un accident de laboratoire. [3] Il n’existe pas de vaccin contre la maladie de Chagas. [3] La prévention repose notamment sur la lutte contre les insectes vecteurs dans les zones concernées, la sécurité alimentaire et le dépistage dans les contextes de grossesse, de transfusion ou de transplantation. [3]