Encoprésie chez l’enfant : mécanismes, bilan et prise en charge

L’encoprésie correspond à l’émission répétée de selles dans un endroit inapproprié, notamment dans les sous-vêtements, chez un enfant âgé d’au moins 4 ans. [2] Les émissions peuvent être involontaires ou volontaires selon la forme concernée, mais la forme la plus fréquente est une fuite involontaire par débordement liée à une constipation. [1] [2] Ce trouble peut peser fortement sur la vie de l’enfant et de sa famille, mais il ne doit pas être interprété d’emblée comme un problème de volonté, d’éducation ou une maladie psychiatrique. [1] [2]

Les différentes formes d’encoprésie

L’incontinence fécale de l’enfant peut être fonctionnelle, lorsqu’aucune maladie organique ne l’explique, ou être liée à une anomalie anatomique, neurologique ou musculaire. [1] [2] Parmi les formes fonctionnelles, l’encoprésie rétentionnelle est associée à la constipation et est nettement plus fréquente que la forme sans rétention. [1] [2] Dans la forme non rétentionnelle, l’enfant émet des selles dans un endroit inapproprié sans accumulation de selles ni signe de constipation. [2] L’encoprésie peut également être dite primaire lorsque l’enfant n’a jamais acquis la continence fécale, ou secondaire lorsqu’elle réapparaît après une période de continence. [2]

Certaines incontinences fécales ont une cause organique, comme une malformation anorectale, une maladie ou une intervention affectant le rectum, une atteinte de la moelle épinière ou un trouble des muscles du plancher pelvien et du sphincter anal. [1] [2] La distinction entre forme fonctionnelle et cause organique repose sur l’histoire de l’enfant et l’examen clinique, et ne peut pas être faite à partir des seules souillures observées à la maison. [2]

Comment la constipation provoque-t-elle des fuites de selles ?

Dans l’encoprésie rétentionnelle, les selles s’accumulent et durcissent progressivement dans le rectum en raison d’une constipation chronique et de la rétention. [1] [2] La rétention peut commencer après une selle douloureuse ou être favorisée par l’évitement des toilettes, notamment à l’école. [2] À mesure que le rectum se distend, la perception du besoin d’aller à la selle peut être perturbée. [1] Des selles plus molles peuvent alors contourner la masse de selles retenue et s’échapper involontairement, en ne laissant parfois qu’une souillure dans les sous-vêtements. [1] [2] Dans ce mécanisme de débordement, l’enfant ne maîtrise pas les fuites et ne doit pas être puni ou tenu pour responsable. [2]

Manifestations et retentissement sur l’enfant

Les manifestations peuvent comprendre des souillures répétées, des selles peu fréquentes ou difficiles à évacuer, des douleurs lors de la défécation et des douleurs abdominales. [1] [2] L’évaluation tient aussi compte de la consistance et du volume des selles, de la fréquence des épisodes ainsi que de leur survenue pendant la journée ou la nuit. [2] Une constipation importante accompagnée de souillures peut être associée à une incontinence urinaire ou à des infections urinaires. [1] [2]

L’encoprésie peut entraîner de la honte, le port de protections, des difficultés à l’école, des moqueries, un rejet social ou du harcèlement. [1] Elle peut aussi s’accompagner de difficultés émotionnelles, comportementales ou attentionnelles qui compliquent la prise en charge lorsqu’elles ne sont pas reconnues. [1] [2] Ces associations ne signifient pas que l’encoprésie est en elle-même une maladie psychopathologique. [1]

Comment le diagnostic est-il évalué ?

L’encoprésie est principalement évaluée à partir des symptômes, de l’histoire médicale et de l’examen clinique. [1] [2] L’entretien précise notamment l’ancienneté et la fréquence des fuites, la constipation, les douleurs, les habitudes de selles, les traitements déjà essayés et le retentissement familial, scolaire et psychologique. [1] [2] Il recherche également des antécédents de malformation ou de chirurgie anorectale, des manifestations urinaires et d’éventuels événements de vie ou difficultés psychosociales associés au début des troubles. [1] [2]

L’examen pédiatrique comprend notamment l’évaluation de la croissance, l’examen de l’abdomen et l’inspection du périnée et de la région anale. [1] [2] L’examen de la région anale recherche entre autres des souillures, une irritation, une fissure ou une malformation et doit être expliqué à l’enfant au préalable. [1] [2] Selon la pratique pédiatrique française décrite dans la source, le toucher rectal n’est pas réalisé systématiquement. [1]

La majorité des enfants n’a pas besoin d’examens complémentaires lorsque la présentation est compatible avec une encoprésie fonctionnelle et qu’aucun élément d’alarme n’est relevé. [2] Une radiographie abdominale peut être envisagée dans certaines situations d’incertitude sur la présence d’une accumulation de selles, mais elle n’est pas nécessaire en routine. [1] [2] La manométrie anorectale mesure notamment la pression anale et la sensibilité du rectum et peut aider à étudier le fonctionnement des sphincters dans des situations sélectionnées. [1] [2]

Principes de la prise en charge

Lorsque l’encoprésie est liée à la constipation, le traitement vise à évacuer l’accumulation initiale de selles, à éviter sa reconstitution et à rétablir des selles faciles et non douloureuses. [1] [2] La prise en charge peut associer des laxatifs oraux, des traitements rectaux lorsqu’ils sont indiqués, des habitudes régulières de passage aux toilettes et un suivi dans le temps. [1] [2] Le choix des médicaments, de leur voie d’administration et de leur adaptation dépend de la situation de l’enfant et relève du plan établi avec le professionnel de santé. [1] [2] Une alimentation diversifiée et équilibrée, une hydratation habituelle suffisante et l’activité physique accompagnent la prise en charge, sans remplacer le traitement de la rétention lorsqu’elle existe. [1] [2]

Un passage quotidien aux toilettes peut être intégré au programme afin de favoriser une évacuation régulière, même lorsque l’enfant perçoit mal le besoin. [1] Les encouragements et le renforcement positif sont préférables aux reproches, car les fuites par débordement échappent au contrôle de l’enfant. [1] [2] Un carnet indiquant les fuites, les passages aux toilettes et les traitements pris peut aider à suivre l’évolution et à ajuster la prise en charge lors des consultations. [1] [2]

Un accompagnement psychologique ou comportemental peut être proposé lorsque le contexte, le retentissement émotionnel ou des difficultés psychologiques associées le justifient. [1] [2] Les données disponibles ne justifient pas une psychothérapie systématique pour tous les enfants présentant une encoprésie. [3] Dans la forme non rétentionnelle, la prise en charge repose surtout sur l’éducation, le suivi des selles et un programme comportemental de passage régulier aux toilettes. [2]

Quelle place pour le biofeedback ?

Le biofeedback est une technique de rééducation qui utilise une sonde rectale munie d’un ballonnet pour travailler la perception du remplissage rectal et la coordination des muscles lors de la défécation. [1] Il peut être envisagé en deuxième intention dans certains services spécialisés lorsque la prise en charge initiale ne suffit pas et que l’enfant comprend le déroulement de la rééducation. [1] Son efficacité clinique chez l’enfant reste toutefois incertaine et les données ne soutiennent pas son utilisation systématique au-delà d’une prise en charge médicale et comportementale complète. [1] [3]

Évolution et suivi

La prise en charge de l’encoprésie rétentionnelle peut être prolongée, car le rectum doit retrouver un fonctionnement satisfaisant et l’accumulation de selles doit être durablement évitée. [1] [2] La plupart des enfants traités pour une encoprésie rétentionnelle finissent par guérir, mais le délai varie et les rechutes sont fréquentes. [2] La persistance des fuites conduit à réévaluer la constipation, l’observance et la tolérance du traitement ainsi que les éventuelles difficultés psychologiques ou sociales associées. [1] Un suivi coordonné peut faire intervenir la famille, le médecin qui suit l’enfant, une équipe de gastroentérologie pédiatrique et, selon les besoins, des professionnels de la santé mentale. [1] [2]