Empyème : localisations, signes, diagnostic et prise en charge

Le mot « empyème » désigne une collection de pus, mais il ne correspond pas à une localisation unique. [3] [4] [5] Il peut notamment concerner l’espace pleural autour du poumon, l’espace sous-dural entre deux enveloppes du cerveau ou la vésicule biliaire. [3] [4] [5] Les symptômes, les examens et les gestes de drainage sont donc très différents selon l’organe atteint. [3] [4] [5] Dans les localisations décrites ici, l’empyème est une infection grave qui nécessite une reconnaissance et un traitement rapides. [3] [4] [5]

Quelles sont les localisations documentées ?

L’empyème thoracique, aussi appelé empyème pleural, correspond à la présence de liquide franchement purulent dans l’espace situé entre les deux feuillets de la plèvre autour du poumon. [4] Il survient le plus souvent comme complication d’une pneumonie bactérienne, mais il peut aussi faire suite à une intervention thoracique, un traumatisme, une rupture de l’œsophage ou une infection provenant d’une région voisine. [4]

L’empyème sous-dural endocrânien est une collection de pus située entre la dure-mère et l’arachnoïde, deux enveloppes qui recouvrent le cerveau. [1] [3] Il provient souvent de la propagation d’une infection des sinus ou de l’oreille, mais peut également survenir après un traumatisme crânien, une intervention neurochirurgicale ou une méningite compliquée. [3]

L’empyème de la vésicule biliaire est une forme sévère de cholécystite aiguë dans laquelle la vésicule se remplit de pus. [5] Il est généralement lié à une obstruction du canal cystique, souvent par un calcul, avec stagnation puis infection de la bile. [5]

Quels signes peuvent faire évoquer un empyème ?

Un empyème pleural peut se manifester par une fièvre persistante, une toux, une douleur thoracique augmentée par la respiration, un essoufflement, une fatigue ou des sueurs nocturnes. [4] L’aggravation d’une douleur thoracique, d’une toux, d’un essoufflement ou de la fièvre malgré le traitement d’une pneumonie peut signaler une complication pleurale. [4]

Un empyème sous-dural peut provoquer de la fièvre, des maux de tête, des nausées ou vomissements, une somnolence, des convulsions, une raideur de la nuque ou une modification de l’état de conscience. [1] [3] Une faiblesse d’un côté du corps, une paralysie, une anomalie des pupilles ou d’autres troubles neurologiques localisés peuvent également apparaître. [3] Ces manifestations peuvent évoluer en quelques jours et l’état neurologique peut se dégrader rapidement. [1] [2]

L’empyème de la vésicule biliaire donne souvent des signes proches de ceux d’une cholécystite aiguë, notamment une douleur et une sensibilité marquées sous les côtes à droite. [5] Une forte fièvre, des frissons et des signes d’infection généralisée peuvent apparaître lorsque la maladie s’aggrave. [5] Chez une personne diabétique ou immunodéprimée, les signes habituels peuvent être moins nets. [5]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Pour un empyème pleural, l’imagerie thoracique recherche du liquide autour du poumon et précise son étendue. [4] L’échographie peut montrer des cloisons dans le liquide et guider en sécurité son prélèvement. [4] Le scanner thoracique avec produit de contraste aide à caractériser la plèvre, les poches de liquide et les structures voisines, ainsi qu’à distinguer un empyème d’un abcès du poumon. [4] L’analyse du liquide pleural prélevé recherche notamment son aspect purulent, des anomalies biochimiques et les micro-organismes responsables. [4]

Pour un empyème sous-dural, l’examen de référence décrit est l’IRM cérébrale avec injection d’un produit de contraste. [1] [3] Un scanner avec produit de contraste peut être utilisé lorsque l’IRM n’est pas disponible. [1] [2] La ponction lombaire apporte peu d’informations et peut être dangereuse en présence d’une collection intracrânienne exerçant un effet de masse. [1] [3] Des prélèvements de sang et du matériel drainé sont mis en culture afin d’identifier les bactéries et d’adapter l’antibiothérapie. [1]

Pour la vésicule biliaire, le diagnostic associe l’examen clinique, les analyses sanguines et l’imagerie. [5] L’échographie peut faire suspecter une vésicule distendue, très inflammatoire et contenant un matériel anormal, mais elle ne suffit pas toujours à confirmer l’empyème. [5] Un scanner ou une IRM peuvent compléter l’évaluation lorsque l’échographie n’est pas concluante. [5]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement d’un empyème repose généralement sur des antibiotiques et sur l’évacuation du pus, selon une technique adaptée à sa localisation. [3] [4] [5] Le choix des antibiotiques dépend notamment du site infecté, du contexte d’acquisition, des micro-organismes suspectés ou identifiés et des résultats des cultures. [3] [4]

Dans l’empyème pleural, le drainage peut être réalisé par un tube placé dans le thorax sous guidage radiologique. [4] Une chirurgie thoracique mini-invasive ou ouverte peut être nécessaire si le drainage est insuffisant, si le liquide est divisé en plusieurs poches ou si la maladie est avancée. [4]

L’empyème sous-dural nécessite habituellement un drainage chirurgical urgent associé à une antibiothérapie. [1] [3] Des traitements complémentaires peuvent être nécessaires pour contrôler les convulsions ou une augmentation de la pression à l’intérieur du crâne. [2] Les médicaments anticonvulsivants peuvent servir à contrôler des crises, mais ils ne sont habituellement pas employés de manière préventive systématique. [2]

L’empyème de la vésicule biliaire est une urgence chirurgicale traitée par antibiotiques et par ablation ou drainage urgent de la vésicule. [5] Un drainage radiologique peut constituer une solution initiale lorsque l’état général ou les maladies associées rendent une opération immédiate trop risquée. [5]

Quels sont les risques et le suivi ?

Un empyème pleural insuffisamment traité peut provoquer une infection généralisée, une insuffisance respiratoire ou un épaississement cicatriciel de la plèvre limitant l’expansion du poumon. [4] Après le traitement, des évaluations cliniques et des examens d’imagerie peuvent vérifier la disparition de l’infection, la réexpansion du poumon et l’absence de récidive. [4]

L’empyème sous-dural peut se compliquer de convulsions, d’un abcès cérébral, d’un œdème cérébral, d’une thrombose veineuse, d’une infection généralisée ou de séquelles neurologiques. [3] Le suivi peut comprendre des examens cliniques répétés, des analyses biologiques et une nouvelle imagerie par scanner ou IRM. [3] Une rééducation motrice, fonctionnelle ou orthophonique peut être nécessaire en cas de séquelles. [3]

Un empyème de la vésicule non traité rapidement peut évoluer vers une nécrose ou une perforation de la paroi, une infection généralisée ou un choc septique. [5] Le risque de forme sévère est plus important chez les personnes âgées, immunodéprimées, diabétiques ou atteintes de maladies associées importantes. [5]

Quand demander une aide médicale urgente ?

Après une sinusite, une otite, un traumatisme crânien ou une intervention sur le crâne, l’apparition de maux de tête accompagnés de fièvre, de confusion, d’une convulsion ou d’un nouveau trouble neurologique impose une évaluation médicale immédiate. [3] Un empyème sous-dural est une urgence médicale et chirurgicale car une dégradation neurologique, un coma et le décès peuvent survenir rapidement sans traitement. [1] [3]

Après une pneumonie, une fièvre persistante ou qui réapparaît, une douleur thoracique, une toux qui s’aggrave ou un essoufflement inexpliqué doivent conduire à demander rapidement une nouvelle évaluation médicale. [4] Une douleur intense sous les côtes à droite associée à une forte fièvre, des frissons ou des signes de dégradation générale nécessite également une prise en charge urgente. [5]