Empyème sous-dural intracrânien : signes, diagnostic, traitement et suivi

Un empyème sous-dural intracrânien est une collection de pus située entre la dure-mère et l’arachnoïde, deux des membranes qui entourent le cerveau. [1] [3] Cette infection se trouve à l’intérieur du crâne, mais en dehors du tissu cérébral lui-même. [1] Elle constitue une urgence médicale et chirurgicale, car elle peut s’étendre rapidement, comprimer le cerveau et entraîner une dégradation neurologique grave. [2] [3]

En quoi diffère-t-il des infections voisines ?

L’abcès épidural intracrânien est situé entre le crâne et la dure-mère, tandis que l’empyème sous-dural se trouve sous la dure-mère, entre celle-ci et l’arachnoïde. [1] [2] L’empyème sous-dural n’est pas non plus un abcès cérébral, puisque ce dernier se développe dans le tissu du cerveau. [1] [3] Des empyèmes sous-duraux peuvent rarement se former dans le canal rachidien, mais cette fiche concerne uniquement la forme intracrânienne. [3]

Quelles sont les causes possibles ?

L’infection provient souvent de la propagation d’un foyer voisin, notamment une sinusite ou une infection de l’oreille moyenne. [2] [3] Elle peut aussi survenir après un traumatisme crânien ouvert, une intervention neurochirurgicale ou, plus rarement, le passage de bactéries dans le sang. [1] [2] [3] Chez les enfants de moins de cinq ans, la méningite bactérienne est une cause habituelle décrite, alors que les infections des sinus ou des oreilles sont des sources importantes chez les enfants plus âgés et les adultes. [2] [3] Plusieurs espèces bactériennes peuvent être responsables et une même infection peut associer plusieurs micro-organismes. [3]

Quels signes peuvent apparaître ?

Les manifestations possibles comprennent de la fièvre, des maux de tête, des nausées ou vomissements, une somnolence, une raideur de la nuque et une gêne à la lumière. [1] [2] [3] Des crises convulsives, une confusion, une altération de la conscience ou un déficit neurologique localisé peuvent également survenir. [2] [3] Un déficit localisé peut se manifester, par exemple, par une faiblesse ou une paralysie d’un côté du corps ou par une atteinte d’un nerf crânien. [3] Les symptômes évoluent souvent sur plusieurs jours, mais une aggravation rapide vers la stupeur, le coma ou le décès est possible en l’absence de traitement. [1] [2] [3] Ces signes ne permettent pas à eux seuls de distinguer un empyème sous-dural d’une méningite, d’un abcès cérébral, d’un hématome sous-dural ou d’une autre cause de dysfonction neurologique. [3]

Quand faut-il demander une évaluation immédiate ?

Chez une personne récemment traitée pour une sinusite ou une otite, l’apparition de maux de tête, de nausées, d’une crise convulsive ou d’une désorientation justifie une réévaluation médicale immédiate. [3] Après une intervention ou un traumatisme crânien, l’association d’une fièvre avec une crise convulsive ou un nouveau déficit neurologique doit également faire rechercher rapidement cette complication. [3] Une altération de la conscience, un coma ou une dégradation neurologique rapide relève d’une prise en charge médicale immédiate. [2] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le médecin recherche les symptômes neurologiques ainsi qu’un contexte récent de sinusite, d’otite, de traumatisme crânien, de chirurgie ou de méningite. [2] [3] L’examen de référence est une imagerie par résonance magnétique du cerveau réalisée avec injection d’un produit de contraste. [1] [2] [3] Si l’IRM n’est pas disponible, un scanner cérébral avec produit de contraste peut être utilisé. [1] [2] Des prélèvements sanguins et des échantillons recueillis pendant le drainage sont mis en culture afin d’identifier les bactéries et d’adapter l’antibiothérapie. [1] [2] [3] Une ponction lombaire apporte peu d’informations pour ce diagnostic et peut provoquer un engagement cérébral mortel si une collection intracrânienne exerce un effet de masse. [1] [2] [3] Lorsqu’un empyème sous-dural est suspecté, la ponction lombaire est donc contre-indiquée tant que l’imagerie n’a pas exclu une lésion expansive. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement repose sur un drainage chirurgical urgent de la collection de pus associé à des antibiotiques administrés par voie intraveineuse. [1] [2] Le choix des antibiotiques est ensuite adapté aux micro-organismes suspectés ou identifiés, à l’âge du patient et au contexte ayant favorisé l’infection. [3] Si une anomalie infectée des sinus ou de l’oreille moyenne est à l’origine de l’empyème, elle peut devoir être drainée ou corrigée pendant la prise en charge. [1] [2] Des médicaments antiépileptiques peuvent être nécessaires pour contrôler des crises convulsives, mais ils ne sont habituellement pas utilisés à titre préventif selon la synthèse professionnelle retenue. [2] Des mesures destinées à réduire la pression à l’intérieur du crâne peuvent aussi être nécessaires lorsqu’une hypertension intracrânienne est présente. [1] [2]

Quelles complications et séquelles sont possibles ?

L’infection peut s’étendre rapidement sur un hémisphère cérébral et évoluer vers une méningite, un abcès cérébral ou une thrombose des veines cérébrales. [2] [3] D’autres complications comprennent l’œdème cérébral, l’infarctus veineux, le sepsis, l’hydrocéphalie et les crises convulsives. [3] Des séquelles neurologiques permanentes et des crises tardives peuvent persister après la guérison de l’infection. [3] Le pronostic dépend notamment du niveau de conscience avant l’intervention et de la rapidité de la prise en charge. [3]

Comment se déroule le suivi après le traitement ?

Le suivi associe des examens cliniques, des analyses biologiques et une nouvelle imagerie par scanner ou IRM afin de surveiller l’évolution de la collection et de l’infection. [3] Les personnes qui conservent des difficultés motrices, fonctionnelles ou de communication peuvent avoir besoin d’une rééducation physique, ergothérapique ou orthophonique. [3] Certaines personnes nécessitent un traitement antiépileptique prolongé en raison du risque de crises tardives. [3] Lorsqu’un traitement antiépileptique a été prescrit, il doit être poursuivi selon les recommandations de l’équipe soignante afin de limiter les récidives de crises. [3]

Peut-on prévenir un empyème sous-dural ?

La détection précoce repose notamment sur la surveillance des personnes récemment traitées pour une infection des sinus, de l’oreille ou d’une autre affection de la tête et du cou. [3] La prise en charge de l’empyème peut inclure le traitement du foyer infectieux des sinus ou de l’oreille afin de contrôler la source de l’infection. [1] [2]