Empyème pleural : symptômes, diagnostic et principes du traitement

L’empyème pleural est une accumulation de liquide purulent dans la cavité pleurale, l’espace situé entre le poumon et la paroi thoracique. [4] Il représente une forme avancée d’infection pleurale et constitue une affection grave qui nécessite une prise en charge médicale précoce. [4] [3] Le traitement repose généralement sur des antibiotiques et l’évacuation du liquide infecté, avec parfois un traitement intrapleural ou une intervention chirurgicale selon le stade de la maladie et la réponse aux premiers soins. [4]

Quelle est la différence avec un épanchement parapneumonique ?

Un épanchement parapneumonique est une accumulation de liquide pleural survenant au cours d’une pneumonie, mais ce liquide n’est pas nécessairement purulent ou organisé en poches. [4] Dans la phase initiale, dite exsudative, le liquide peut rester fluide et les antibiotiques peuvent parfois suffire. [4] Lorsque l’infection progresse, de la fibrine forme des cloisons qui séparent le liquide en plusieurs poches et rendent son drainage plus difficile. [4] À un stade plus tardif, une enveloppe fibreuse rigide peut limiter la réexpansion du poumon même après l’évacuation du liquide. [4]

Quels symptômes peuvent faire évoquer un empyème pleural ?

Une fièvre persistante, une douleur thoracique, une toux qui s’aggrave malgré le début du traitement d’une pneumonie, un essoufflement ou un malaise peuvent signaler une complication pleurale. [3] Ces manifestations ne permettent pas à elles seules de distinguer un empyème d’un épanchement parapneumonique ou d’une autre maladie thoracique. [3] Une réévaluation médicale rapide est particulièrement importante lorsqu’une fièvre, une douleur, une toux ou un essoufflement persistent ou s’aggravent après le début d’un traitement pour pneumonie. [3]

Comment l’empyème pleural est-il recherché ?

L’imagerie sert à confirmer la présence de liquide autour du poumon, à apprécier son volume et à rechercher des cloisons ou des poches qui peuvent gêner le drainage. [4] Chez l’enfant, l’échographie thoracique est l’examen privilégié pour caractériser une collection pleurale et guider la mise en place d’un drain. [4] Une radiographie thoracique peut montrer la pneumonie et l’étendue globale de l’opacité, mais elle distingue moins bien un liquide libre d’une collection cloisonnée. [4] Chez l’enfant, le scanner n’est pas systématique et peut être réservé à une incertitude diagnostique, une complication suspectée ou une absence d’amélioration malgré un traitement jugé adéquat. [4] L’échographie décrit la complexité du liquide, mais elle ne détermine pas avec certitude le stade microscopique de la maladie ni le succès futur d’un traitement fibrinolytique. [4]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge d’un empyème pleural est complexe et peut associer des médecins spécialisés dans les maladies respiratoires ou infectieuses, des radiologues interventionnels et des chirurgiens thoraciques. [3] Les antibiotiques traitent l’infection, tandis que le drainage pleural vise à évacuer le pus ou le liquide infecté. [4] Un médicament fibrinolytique administré dans la cavité pleurale peut dégrader les cloisons de fibrine et améliorer l’évacuation du liquide par le drain. [4] Les fibrinolytiques n’ont pas d’action antibactérienne directe et complètent les antibiotiques et le drainage sans les remplacer. [4] Leur efficacité dépend notamment de la position et de la perméabilité du drain, car une poche qui ne communique pas avec le cathéter ne peut pas être correctement évacuée. [4] Les protocoles pédiatriques varient selon le médicament, la dose, la durée de contact, la fréquence d’administration et les critères de recours à la chirurgie. [4] Une douleur, une baisse transitoire de l’oxygénation et un saignement pleural ont été rapportés avec certains protocoles pédiatriques d’altéplase, ce qui impose une sélection et une surveillance médicales. [4]

Chez l’enfant nécessitant un drainage, le drainage associé à un fibrinolytique et la chirurgie thoracoscopique sont deux stratégies possibles dont le choix dépend de la gravité, du stade, des compétences disponibles et de la réponse au traitement initial. [4] Les essais pédiatriques randomisés ont généralement observé une récupération clinique comparable entre ces deux approches, même si certaines analyses suggèrent moins de réinterventions ou une hospitalisation plus courte avec la chirurgie. [4] Une infection persistante, une dégradation respiratoire, un drainage insuffisant malgré un cathéter correctement placé ou une organisation pleurale avancée justifient une réévaluation rapide et un avis chirurgical. [4]

Quelle peut être l’évolution ?

Chez les enfants auparavant en bonne santé, l’évolution à long terme est généralement favorable et la plupart récupèrent largement ou complètement. [4] Des anomalies visibles sur les images peuvent persister pendant la convalescence sans signifier à elles seules que le traitement a échoué. [4] Dans les formes chroniques, une cicatrisation importante de la plèvre peut être associée à un essoufflement, une douleur thoracique, une fatigue, une limitation des activités et une diminution de la qualité de vie. [3]

Quand faut-il appeler les secours ?

En France, appelez immédiatement le 15 ou le 112 lorsqu’une douleur thoracique s’accompagne de plusieurs signes inquiétants tels qu’un essoufflement marqué, une respiration difficile, des lèvres bleues, des sueurs, des vertiges, un pouls rapide ou irrégulier, un trouble de la conscience ou une perte de connaissance. [1] Une infection peut aussi provoquer un sepsis, réaction grave susceptible d’évoluer rapidement et nécessitant un traitement urgent à l’hôpital. [2] Une aide médicale immédiate est nécessaire en cas de confusion, de difficulté respiratoire, de respiration très rapide, de peau ou de lèvres bleues, pâles ou marbrées, de frissons incontrôlables ou d’une diminution importante des urines chez une personne très malade. [2] Une personne atteinte de sepsis peut ne pas présenter tous les signes décrits, et leur absence complète ne doit pas être exigée avant de demander une aide immédiate si son état paraît gravement anormal. [2]

Peut-on réduire le risque d’empyème pleural ?

L’empyème pleural survient souvent comme complication d’une pneumonie ou d’une autre infection pleurale insuffisamment contrôlée. [3] Une infection respiratoire qui ne s’améliore pas ou qui s’aggrave malgré le traitement doit être réévaluée rapidement afin de rechercher une complication. [3] Lorsqu’un antibiotique a été prescrit, il doit être pris selon l’ordonnance et ne doit pas être interrompu de sa propre initiative dès l’amélioration des symptômes. [3] Le suivi recommandé après une pneumonie permet d’évaluer la réponse au traitement et de rechercher une complication pleurale, y compris lorsque les symptômes commencent à s’atténuer. [3]