Dysphorie de genre : définition, évaluation et principes de prise en charge

La dysphorie de genre désigne une gêne ou une souffrance liée à une incongruence entre l’identité de genre d’une personne et le genre qui lui a été assigné à la naissance. [1] Elle est définie par la détresse ressentie ou par ses conséquences sur le fonctionnement quotidien, et non par la seule présence d’une identité transgenre, non binaire ou diverse. [2] Une personne peut donc connaître une incongruence de genre sans avoir de dysphorie ni besoin de traitement pour cette raison. [2]

Dysphorie, incongruence et identité de genre : quelles différences ?

L’identité de genre est le sentiment interne d’être un homme, une femme ou autre chose, indépendamment de sa correspondance avec le sexe assigné à la naissance ou avec certaines caractéristiques sexuelles. [2] L’incongruence de genre correspond à une incompatibilité marquée et persistante entre le genre vécu et le sexe assigné à la naissance. [2] Le mot transgenre est un terme générique pour les personnes dont l’identité ou le rôle de genre diffère de ce qui est habituellement associé au sexe assigné à la naissance. [2] Certaines personnes s’identifient comme non binaires, notamment lorsqu’elles ne se reconnaissent pas exclusivement dans les catégories homme ou femme. [2] Ces identités ou expressions de genre ne constituent pas en elles-mêmes un trouble. [2]

Comment la dysphorie de genre peut-elle se manifester ?

La souffrance peut associer de l’anxiété, une humeur dépressive, de l’irritabilité et un sentiment persistant de ne pas être à l’aise dans son corps. [2] Elle peut aussi s’accompagner d’un désir marqué de modifier certaines caractéristiques corporelles afin de les rapprocher de l’identité de genre vécue. [2] Certaines personnes perçoivent cette incongruence dès l’enfance, tandis que d’autres ne la reconnaissent ou ne l’expriment qu’à l’adolescence ou à l’âge adulte. [1] [2] La détresse n’est pas uniquement liée au rapport au corps : le rejet familial, la marginalisation et les discriminations peuvent provoquer ou aggraver l’anxiété, la dépression et d’autres difficultés psychologiques. [1] [2] Les personnes transgenres ou de genre divers présentent, à l’échelle de la population, davantage de problèmes d’anxiété, de dépression, d’usage de substances et de comportements suicidaires que leurs pairs cisgenres. [2]

Chez l’enfant, préférer des vêtements, des jeux ou des activités culturellement associés à un autre genre peut faire partie du développement habituel. [1] [2] Un comportement de genre non conforme ne suffit donc pas à conclure que l’enfant est transgenre ou présente une dysphorie. [2] Lorsqu’une dysphorie est présente, l’enfant peut exprimer de façon répétée un fort désir d’être d’un autre genre, une aversion pour son anatomie sexuelle ou une préférence marquée pour des rôles associés à cet autre genre. [1] [2] Les changements physiques de la puberté peuvent alors devenir une source importante de détresse. [2] L’évolution de l’identité de genre d’un enfant prépubère ne peut toutefois pas être prédite de façon fiable à l’avance. [2]

Comment l’évaluation est-elle réalisée ?

L’évaluation repose sur un entretien portant sur l’identité et l’expression de genre actuelles et passées. [2] Chez l’enfant, elle comprend également des échanges avec les parents ou les personnes qui en ont la charge ainsi qu’un examen de son développement. [1] [2] Les antécédents médicaux et psychologiques, le contexte familial et social ainsi que les soutiens disponibles sont pris en compte. [2] L’évaluation recherche également une dépression, une anxiété, un trouble lié à l’usage de substances, une exposition à la violence ou un risque suicidaire. [1] [2] Cette démarche sert à comprendre la souffrance et les besoins propres à la personne, sans réduire son identité de genre à un diagnostic. [2]

Selon les critères diagnostiques du DSM-5-TR décrits dans les sources, l’incongruence doit être présente depuis au moins six mois et entraîner une souffrance cliniquement importante ou une altération du fonctionnement. [2] Chez les adolescents et les adultes, le diagnostic repose en outre sur au moins deux manifestations définies, comme une incongruence marquée avec les caractéristiques sexuelles ou un fort désir d’être traité selon un autre genre. [2] Chez l’enfant, les critères sont différents et demandent au moins six manifestations, dont un fort désir d’être d’un autre genre ou l’affirmation d’appartenir à cet autre genre. [2] Une liste de signes ne permet donc pas de poser soi-même le diagnostic, car leur durée, leur association, la détresse et leurs conséquences doivent être évaluées ensemble. [2]

Quels sont les objectifs de la prise en charge ?

La prise en charge vise à soulager la souffrance et à favoriser un confort durable avec l’identité de genre, la santé physique et le bien-être psychologique. [1] [2] Elle ne cherche pas à dissuader la personne de son identité de genre. [1] [2] Les psychothérapies visant à convertir une identité transgenre établie sont décrites comme inefficaces et susceptibles d’être nocives. [1] [2] Les besoins varient d’une personne à l’autre et peuvent concerner un soutien psychologique, une transition sociale, des traitements médicaux ou une chirurgie. [1] [2]

La transition sociale consiste à vivre et à se présenter conformément à son identité de genre, par exemple en adaptant son prénom, ses pronoms, ses vêtements ou son expression personnelle. [1] [2] Un accompagnement psychologique peut aider à explorer l’identité de genre, à faire face à la stigmatisation et à traiter une dépression, une anxiété ou un trouble lié à l’usage de substances. [1] [2] Il peut aussi offrir un espace pour discuter des bénéfices, des risques et des limites des différentes possibilités de traitement. [1] [2]

Hormonothérapie et chirurgie : quels repères généraux ?

Une hormonothérapie d’affirmation de genre peut être proposée à certains adultes ou adolescents afin de modifier des caractéristiques sexuelles secondaires. [1] Les hormones féminisantes peuvent notamment entraîner un développement mammaire et une redistribution de la graisse corporelle. [1] La testostérone peut notamment abaisser le timbre de la voix, augmenter la pilosité et modifier la répartition des muscles et de la graisse. [1] Les objectifs recherchés doivent être confrontés aux effets possibles du traitement, car certains changements peuvent ne pas correspondre exactement aux attentes individuelles. [2]

Avant une hormonothérapie ou une chirurgie, les possibilités de préservation de la fertilité doivent être discutées si la personne souhaite pouvoir avoir des enfants à l’avenir. [1] [2] L’hormonothérapie peut diminuer la fertilité, mais elle ne constitue pas une méthode de contraception. [1] Une contraception reste donc nécessaire lorsqu’une grossesse est possible et non souhaitée. [1] [2] Les chirurgies d’affirmation de genre peuvent concerner la poitrine, les organes génitaux, le visage ou la voix. [2] Ces interventions sont irréversibles et nécessitent une évaluation ainsi qu’une prise en charge par des professionnels formés et expérimentés. [1] Certaines chirurgies génitales peuvent entraîner des complications, notamment urinaires, dont le risque dépend de la technique employée. [2]

Quels principes particuliers concernent les enfants et les adolescents ?

Chez les enfants prépubères, les références cliniques consultées n’approuvent ni hormonothérapie d’affirmation de genre, ni bloqueurs de puberté, ni chirurgie. [1] [2] L’accompagnement repose alors principalement sur le soutien psychologique, la psychoéducation et une exploration respectueuse du genre exprimé par l’enfant. [2] Les tentatives visant à forcer un enfant à accepter le rôle de genre assigné à la naissance sont décrites comme potentiellement traumatisantes et infructueuses. [2] Chez l’adolescent, toute intervention hormonale décrite dans les sources suppose une évaluation spécialisée et une discussion préalable de la fertilité. [2] Les conditions de consentement, d’orientation et d’accès aux soins dépendent cependant du cadre applicable et ne peuvent pas être déduites de ces seules sources internationales. [2]