Dyskinésie biliaire de la vésicule : symptômes, diagnostic et prise en charge

Dans cette fiche, la dyskinésie biliaire désigne un trouble fonctionnel de la vésicule biliaire, c’est-à-dire un problème de fonctionnement sans calcul ni anomalie structurelle expliquant la douleur. [3] Le diagnostic ne repose pas sur une douleur abdominale ou sur un résultat de scintigraphie pris isolément. [2] [3] Il nécessite de rapprocher les caractéristiques de la douleur, les analyses biologiques et l’imagerie, tout en recherchant d’autres causes possibles. [2] [3]

Que recouvre le terme de dyskinésie biliaire ?

Chez l’adulte, les critères décrivent avant tout une douleur biliaire en l’absence de calculs ou d’autre maladie structurelle de la vésicule. [3] Une diminution de la fraction d’éjection de la vésicule à la scintigraphie et des analyses hépatiques, de l’amylase et de la lipase normales peuvent soutenir ce diagnostic. [3] La fraction d’éjection correspond à la proportion du contenu vésiculaire évacuée pendant le test. [2] [3]

Une forme dite hyperkinétique est caractérisée dans les études par des contractions excessives et, le plus souvent, par une fraction d’éjection d’au moins 80 %. [2] Ce seuil de 80 % n’est cependant pas un critère universel, car il peut chevaucher des valeurs physiologiques selon la méthode utilisée. [2] Chez l’enfant et l’adolescent, le terme désigne une affection analogue, mais les critères diagnostiques sont moins bien définis et ne correspondent pas automatiquement aux critères adultes. [3]

Quels symptômes peuvent évoquer ce trouble ?

Chez l’adulte, la douleur biliaire typique siège dans le haut de l’abdomen, au creux de l’estomac ou sous les côtes à droite. [3] Elle augmente jusqu’à atteindre un niveau stable, dure au moins 30 minutes et survient par épisodes plutôt que quotidiennement. [3] Elle est suffisamment intense pour interrompre les activités habituelles et n’est pas nettement soulagée par les selles, un changement de position ou un traitement contre l’acidité. [3] Dans la forme hyperkinétique étudiée chez l’adulte, des nausées et des vomissements peuvent accompagner la douleur abdominale. [2]

Chez les enfants et les adolescents diagnostiqués avec une dyskinésie biliaire, la présentation rapportée dans les études est beaucoup plus variable. [3] Une douleur quotidienne ou située ailleurs que sous les côtes à droite a notamment été décrite, ce qui illustre l’absence de profil pédiatrique uniforme. [3]

Ces symptômes ne sont pas propres à une dyskinésie : un calcul qui bloque un canal biliaire peut aussi provoquer une douleur dans le haut et à droite de l’abdomen. [1] Des douleurs comparables peuvent également être liées à une pancréatite, un ulcère, un reflux gastro-œsophagien ou une appendicite. [1] Une dyspepsie fonctionnelle, un syndrome de l’intestin irritable ou une constipation peuvent en outre être associés à un ralentissement de la vidange vésiculaire. [3]

Comment le diagnostic est-il évalué ?

Devant des symptômes biliaires, l’échographie abdominale constitue habituellement la première étape d’imagerie pour rechercher notamment une cause visible. [2] Une scintigraphie hépatobiliaire peut ensuite être utilisée pour étudier le fonctionnement et la contractilité de la vésicule. [2] [3] Lorsqu’elle est réalisée avec une stimulation par cholécystokinine, cette scintigraphie mesure la fraction d’éjection de la vésicule. [2] Chez l’adulte, cette mesure est considérée comme un élément qui soutient le diagnostic plutôt que comme une preuve diagnostique autonome. [3]

L’interprétation est limitée par les différences de préparation, de stimulation, de durée de perfusion et de seuils entre les centres et les études. [2] [3] Une stimulation trop rapide peut produire une fraction d’éjection faussement élevée ou faussement basse. [2] Une fraction d’éjection basse a aussi été observée avec certaines maladies, dont le diabète, la maladie cœliaque ou une gastrite associée à Helicobacter pylori. [3] Certains médicaments peuvent modifier la vidange vésiculaire, ce qui doit être pris en compte lors de l’interprétation du résultat. [3] Des résultats différents ont par ailleurs été obtenus lors de la répétition du test chez une même personne. [3] Ces limites expliquent pourquoi les symptômes, les analyses et l’imagerie doivent être interprétés ensemble. [2] [3]

Quelle place pour l’ablation de la vésicule ?

La cholécystectomie est l’intervention qui consiste à retirer la vésicule biliaire. [2] [3] Dans la forme hyperkinétique, une synthèse de 14 études portant sur 416 patients a trouvé une association entre cette intervention et une amélioration des symptômes. [2] Ce résultat ne permet pas d’affirmer que l’opération sera bénéfique pour chaque patient, car les études étaient principalement rétrospectives et utilisaient des critères diagnostiques et des mesures de résultat variables. [2] Une seule étude de cette synthèse comportait des données comparant l’opération à une prise en charge non chirurgicale. [2] La cholécystectomie peut donc être envisagée dans la forme hyperkinétique chez des patients sélectionnés ayant des symptômes biliaires persistants malgré une prise en charge conservatrice, mais il n’existe pas encore de consensus diagnostique et thérapeutique clair. [2]

Chez les enfants et les adolescents, les études ont parfois rapporté une amélioration après cholécystectomie, mais toutes les études analysées étaient rétrospectives, non randomisées et sans groupe témoin. [3] Les données pédiatriques à long terme sont rares et certains patients voient leurs symptômes réapparaître après l’intervention. [3] La fraction d’éjection seule ne permet pas de prévoir de manière fiable quels enfants bénéficieront durablement de l’opération. [3]

Quand faut-il demander une évaluation médicale immédiate ?

Pendant ou après une crise douloureuse évoquant une atteinte de la vésicule, demandez une évaluation médicale immédiate si la douleur abdominale dure plusieurs heures. [1] Cette évaluation immédiate est également nécessaire en cas de nausées et vomissements, de fièvre même peu élevée, de frissons, de jaunissement de la peau ou des yeux, d’urines foncées ou de selles claires. [1] Ces manifestations peuvent signaler une infection ou une inflammation grave de la vésicule, du foie ou du pancréas. [1] Une obstruction non traitée d’un canal biliaire ou pancréatique peut être mortelle. [1]

En dehors de ces situations, des douleurs répétées compatibles avec une douleur biliaire justifient une évaluation clinique plutôt qu’un autodiagnostic de dyskinésie. [2] [3] Une scintigraphie anormale ne suffit pas à elle seule à attribuer les symptômes à la vésicule ni à décider d’une opération. [2] [3]