Cholestase : symptômes, causes, diagnostic et principes de traitement

La cholestase correspond à une réduction ou à un arrêt du flux de la bile, un liquide digestif produit par le foie. [1] Elle peut résulter de troubles du foie, des canaux biliaires ou du pancréas et ne désigne donc pas une cause unique. [1] Son évaluation vise notamment à déterminer si le problème prend naissance dans le foie ou s'il correspond à un obstacle situé sur les voies biliaires en dehors du foie. [1]

Que se passe-t-il lorsque la bile ne circule plus normalement ?

La bile circule normalement depuis les cellules du foie jusqu'au duodénum, qui constitue la première partie de l'intestin grêle. [1] Lorsque ce flux est interrompu, la bilirubine peut s'accumuler dans le sang au lieu de rejoindre normalement la bile puis le tube digestif. [1] La bilirubine est un pigment issu de la dégradation des globules rouges endommagés, habituellement éliminé en grande partie dans les selles et en faible quantité dans les urines. [1]

Quels sont les signes possibles d'une cholestase ?

Les manifestations caractéristiques comprennent une jaunisse, des urines foncées, des selles claires et des démangeaisons généralisées. [1] La jaunisse correspond à une coloration jaune de la peau et du blanc des yeux provoquée par l'accumulation de bilirubine. [1] Les urines deviennent foncées lorsque davantage de bilirubine est éliminée par les reins, tandis que les selles peuvent se décolorer lorsque la bilirubine n'atteint plus correctement l'intestin. [1] Les selles peuvent également devenir grasses et malodorantes, car l'absence de bile dans l'intestin gêne la digestion des graisses. [1] Les démangeaisons sont probablement liées à l'accumulation de substances biliaires dans la peau, et le grattage peut provoquer des lésions cutanées. [1]

Une douleur abdominale, une perte d'appétit, des nausées, des vomissements ou une fièvre peuvent s'ajouter à ces manifestations selon la cause. [1] La perte d'appétit, les nausées et les vomissements ne permettent pas, à eux seuls, de savoir si l'origine se situe dans le foie ou en dehors de celui-ci. [1]

Quelles sont les principales causes ?

Les causes intrahépatiques, c'est-à-dire situées dans le foie, comprennent notamment certaines hépatites aiguës, les maladies du foie liées à l'alcool, la cholangite biliaire primitive, certaines cirrhoses, des médicaments, les effets hormonaux de la grossesse et des cancers propagés au foie. [1] Une prise récente de médicament ou de drogue susceptible de provoquer une cholestase peut orienter vers une origine intrahépatique sans suffire, à elle seule, à établir le diagnostic. [1] Les causes extrahépatiques correspondent à une obstruction des voies biliaires, par exemple par un calcul, un rétrécissement d'un canal, un cancer des voies biliaires ou du pancréas, ou une pancréatite. [1] Certaines douleurs intermittentes dans la partie supérieure droite de l'abdomen, parfois ressenties jusque dans l'épaule droite, ainsi qu'une augmentation du volume de la vésicule biliaire peuvent orienter vers une cause extrahépatique. [1]

Comment la cause est-elle recherchée ?

Le médecin peut suspecter une cholestase devant une jaunisse, puis s'appuie sur les symptômes et l'examen clinique pour rechercher une origine intra- ou extrahépatique. [1] Les analyses sanguines mesurent notamment la phosphatase alcaline et la gamma-glutamyl transpeptidase, deux enzymes qui peuvent être très élevées en cas de cholestase. [1] Une phosphatase alcaline très élevée associée à une gamma-glutamyl transpeptidase normale suggère toutefois que l'élévation de la phosphatase alcaline n'est probablement pas due à une cholestase. [1] Le taux sanguin de bilirubine renseigne sur la sévérité de la cholestase, mais il n'en indique pas la cause. [1]

Lorsque les analyses sont anormales, l'imagerie repose habituellement en premier lieu sur une échographie. [1] Une tomodensitométrie ou une imagerie par résonance magnétique peut compléter ou remplacer l'échographie selon la situation. [1] Lorsqu'une obstruction des voies biliaires est envisagée, des examens plus précis peuvent être nécessaires, notamment une cholangiopancréatographie par résonance magnétique, une échographie endoscopique ou une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique. [1] Une biopsie du foie peut parfois être réalisée lorsque la cause paraît intrahépatique. [1]

Quels sont les risques d'une cholestase persistante ?

Lorsque la bile n'atteint pas suffisamment l'intestin, l'absorption du calcium et de la vitamine D diminue. [1] Si la cholestase persiste, ces déficits peuvent contribuer à une perte de tissu osseux. [1] La vitamine K est également moins bien absorbée, ce qui peut favoriser une tendance à saigner facilement. [1] Une jaunisse prolongée liée à la cholestase peut s'accompagner d'une coloration plus foncée de la peau et de dépôts graisseux jaunes dans la peau. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend de la cause identifiée plutôt que de la seule présence d'une cholestase. [1] Une obstruction des voies biliaires peut généralement être traitée par chirurgie ou par endoscopie. [1] Pour une cause intrahépatique, le traitement varie selon la maladie ou le facteur responsable. [1] Lorsqu'un médicament est suspecté, sa suspension relève de la décision du médecin. [1] Lorsque la cholestase est liée à une hépatite aiguë, la cholestase et la jaunisse disparaissent le plus souvent avec la résolution de l'hépatite. [1]

La cholestyramine par voie orale peut être utilisée contre les démangeaisons en retenant certaines substances biliaires dans l'intestin et en limitant leur réabsorption. [1] Lorsque le foie n'est pas gravement lésé, la vitamine K peut améliorer la formation des caillots sanguins. [1] Des suppléments de calcium et de vitamine D sont souvent administrés si la cholestase persiste, mais leur efficacité pour prévenir la perte osseuse reste limitée. [1]

Quelles particularités chez le nourrisson et pendant la grossesse ?

Chez le nouveau-né, la cholestase correspond à une diminution ou à une absence d'excrétion de bilirubine, responsable d'une augmentation de la bilirubine conjuguée et d'un ictère. [2] Une cholestase néonatale n'est jamais considérée comme normale et nécessite une évaluation. [2] Des urines foncées, des selles décolorées et une augmentation du volume du foie peuvent aider à la distinguer d'un ictère physiologique. [2] Tout nourrisson encore atteint d'ictère après l'âge de deux semaines doit faire l'objet d'une évaluation de la cholestase, ce délai pouvant être porté à trois semaines s'il est allaité et si l'examen clinique ainsi que la couleur des urines et des selles sont normaux. [2]

La cholestase intrahépatique de la grossesse est un sous-type particulier associant habituellement des démangeaisons maternelles et une augmentation des acides biliaires sanguins. [3] Les symptômes maternels et les anomalies biologiques de ce sous-type disparaissent habituellement après l'accouchement. [3] Cette affection est associée à une augmentation des naissances prématurées spontanées ou provoquées, du liquide amniotique teinté de méconium et des admissions en unité néonatale. [3] Une méta-analyse de données individuelles rapportée dans la publication de l'essai PITCHES a observé une augmentation du risque de mort fœtale uniquement chez les femmes dont le pic d'acides biliaires sanguins atteignait au moins 100 micromoles par litre. [3]