Dysautonomie familiale : signes, diagnostic, traitements et suivi

La dysautonomie familiale, aussi appelée syndrome de Riley-Day ou neuropathie sensitive et autonome héréditaire de type III, est une maladie congénitale qui affecte le développement et la survie de certains neurones sensitifs et autonomes. [1] Elle est présente dès la naissance et associe notamment des troubles digestifs, respiratoires, sensitifs et cardiovasculaires, avec une dégénérescence neuronale qui progresse au cours de la vie. [1] Ce diagnostic précis ne doit pas être confondu avec l'ensemble des dysautonomies ni avec les autres neuropathies sensitives et autonomes héréditaires, qui peuvent avoir des causes et des manifestations différentes. [1]

Quels sont les signes de la dysautonomie familiale ?

Chez le nouveau-né, une mauvaise coordination de la succion et de la déglutition peut entraîner des difficultés alimentaires et favoriser le passage d'aliments ou de liquide dans les voies respiratoires. [1] La diminution ou l'absence de certains réflexes protecteurs, dont la toux, augmente le risque de fausses routes et de pneumonies d'inhalation. [1] Une dysmotricité de l'œsophage et un reflux gastro-œsophagien peuvent également gêner l'alimentation et la prise de poids. [1]

La sensibilité à la douleur et à la température est diminuée, ce qui expose à des brûlures, des plaies de pression, des infections de petites blessures ou des fractures qui passent inaperçues. [1] La diminution des larmes lors des pleurs, appelée alacrimie, et la baisse de la sensibilité de la cornée peuvent favoriser des lésions ou des ulcères cornéens. [1] Une atteinte progressive du nerf optique peut par ailleurs provoquer une baisse de la vision. [1]

L'hypotonie, c'est-à-dire un tonus musculaire insuffisant, contribue au retard des acquisitions motrices. [1] Avec l'âge, une démarche à base élargie et une ataxie, correspondant à un manque de coordination et d'équilibre, peuvent apparaître puis s'aggraver. [1] Une déformation de la colonne vertébrale, notamment une cyphose ou une scoliose, est également fréquente au cours de l'évolution. [1]

Crises dysautonomiques et instabilité de la pression artérielle

La maladie peut provoquer de fortes variations de la pression artérielle, avec une hypotension en position debout et une hypertension lorsque la personne est allongée. [1] La chaleur et l'exercice peuvent accentuer l'hypotension orthostatique. [1] Le temps chaud ou humide et une vessie pleine peuvent plus généralement aggraver les symptômes. [1]

Les crises dysautonomiques sont des épisodes associant notamment des nausées ou vomissements répétés à une élévation de la pression artérielle. [1] Elles peuvent aussi s'accompagner d'une accélération du rythme cardiaque, d'une transpiration abondante, d'irritabilité ou de changements du comportement. [1] Une émotion, une maladie, une gêne abdominale ou une distension de la vessie peuvent déclencher une crise, mais certains épisodes surviennent sans cause évidente. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est évoqué devant un ensemble de manifestations caractéristiques, comme les troubles digestifs avec crises de vomissements, les pneumonies d'inhalation répétées, les variations extrêmes de la pression artérielle et l'altération de la perception de la douleur ou de la température. [1] Une diminution des réflexes tendineux, une langue lisse avec absence de papilles fongiformes et l'absence de larmes lors des pleurs peuvent renforcer cette suspicion. [1] Une ascendance juive ashkénaze est un élément d'orientation, mais son absence n'exclut pas la maladie. [1]

Le diagnostic est établi par l'identification, au moyen d'un test génétique moléculaire, de deux variants pathogènes ou probablement pathogènes du gène ELP1, anciennement appelé IKBKAP. [1] La présence de deux variants de signification incertaine, ou d'un variant pathogène associé à un variant incertain, ne suffit ni à confirmer ni à exclure le diagnostic. [1] Selon les manifestations observées, l'analyse peut cibler ELP1, utiliser un panel de plusieurs gènes ou recourir à une analyse génomique plus large. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Il n'existe pas de traitement curatif de la dysautonomie familiale dans la synthèse clinique disponible. [1] La prise en charge est donc symptomatique et fait généralement intervenir plusieurs disciplines, notamment la neurologie, la pneumologie, la cardiologie, l'ophtalmologie, la rééducation, l'orthophonie et la nutrition. [1] Les besoins psychologiques, sociaux et ceux des aidants font également partie de l'évaluation. [1]

En cas de trouble de la déglutition, une équipe spécialisée évalue la sécurité de l'alimentation orale et adapte la prise en charge nutritionnelle. [1] Une étude radiologique de la déglutition peut aider à déterminer les consistances alimentaires les plus sûres. [1] Selon la gravité, une alimentation par gastrostomie et une intervention contre le reflux peuvent être envisagées pour préserver l'état nutritionnel et réduire le risque d'inhalation. [1]

La prise en charge respiratoire peut associer des techniques de désencombrement bronchique, une aide mécanique à la toux et le traitement précoce des infections pulmonaires. [1] Une ventilation non invasive peut être utilisée en cas de troubles respiratoires du sommeil. [1] Les exacerbations respiratoires aiguës nécessitent un traitement médical rapide, notamment parce que les infections et les fausses routes peuvent aggraver une maladie pulmonaire chronique. [1]

Pour les crises dysautonomiques, les équipes peuvent prévoir des consignes individualisées concernant l'hydratation, les médicaments administrés à domicile et les situations nécessitant une évaluation aux urgences. [1] Certaines benzodiazépines utilisées contre les nausées et vomissements peuvent diminuer la ventilation. [1] Leur administration intraveineuse peut provoquer une apnée prolongée et doit être réservée à un service d'urgences ou de soins intensifs. [1] Une crise qui résiste au traitement ou s'accompagne d'autres symptômes impose d'en rechercher la cause ainsi qu'une déshydratation ou un déséquilibre des électrolytes. [1]

Le traitement de l'instabilité tensionnelle dépend du problème observé, car une même personne peut présenter une hypotension orthostatique et une hypertension en position allongée. [1] Des manœuvres physiques et le renforcement des muscles des jambes peuvent aider à limiter l'hypotension orthostatique. [1] Les fortes doses de fludrocortisone employées contre l'hypotension orthostatique peuvent aggraver les lésions rénales. [1]

Pourquoi le suivi doit-il être régulier ?

Le suivi porte notamment sur le poids, l'état nutritionnel, la sécurité de l'alimentation, le développement, la santé mentale et les besoins éducatifs. [1] Il comprend aussi la fonction respiratoire, les troubles respiratoires du sommeil, la fréquence des crises dysautonomiques et les variations de la pression artérielle. [1] La vision, la cornée, la marche, l'autonomie, la colonne vertébrale, la peau et la santé bucco-dentaire nécessitent également une surveillance. [1]

Une exacerbation respiratoire aiguë peut provoquer un manque d'oxygène ou une accumulation de dioxyde de carbone importants tout en donnant peu de symptômes apparents. [1] La personne peut notamment ne pas sembler très essoufflée et ne pas respirer plus vite malgré la gravité de l'atteinte. [1] Une crise dysautonomique peut être la première manifestation visible d'une exacerbation respiratoire aiguë. [1]

Transmission génétique et conseil familial

La dysautonomie familiale se transmet sur un mode autosomique récessif, ce qui signifie qu'une personne atteinte possède deux variants pathogènes d'ELP1, l'un hérité de chaque parent. [1] Lorsque les deux parents sont porteurs d'un variant pathogène d'ELP1, chaque grossesse comporte une probabilité de 25 % d'enfant atteint, de 50 % d'enfant porteur asymptomatique et de 25 % d'enfant ni atteint ni porteur. [1] Une fois les variants familiaux identifiés, un test de portage chez les proches à risque ainsi qu'un diagnostic prénatal ou préimplantatoire peuvent être envisagés dans le cadre d'un conseil génétique. [1] Chez une femme atteinte, la grossesse est considérée comme à haut risque en raison de l'instabilité de la pression artérielle. [1]