Diverticule de l’œsophage : types, symptômes, diagnostic et traitements

Un diverticule de l’œsophage est une poche qui se forme aux dépens de la paroi de l’œsophage, le conduit qui transporte les aliments vers l’estomac. [1] [2] Cette anomalie est souvent découverte sans provoquer de symptôme, mais elle peut notamment entraîner une difficulté à avaler ou la remontée d’aliments non digérés. [1] [2] Les conséquences et le traitement dépendent de l’emplacement du diverticule, de son mécanisme de formation, des symptômes et de l’existence éventuelle d’un trouble de la motricité de l’œsophage. [1] [2]

Quels sont les principaux types de diverticules œsophagiens ?

Un diverticule est dit vrai lorsque sa poche comprend toutes les couches de la paroi œsophagienne, alors qu’un pseudodiverticule ne comprend que la muqueuse ou la sous-muqueuse. [2] Un diverticule de pulsion se forme lorsqu’une pression élevée à l’intérieur de l’œsophage repousse sa paroi au niveau d’une zone de faiblesse. [2] [3] Un diverticule de traction résulte au contraire d’une force extérieure, par exemple liée à une inflammation du médiastin, qui attire la paroi vers l’extérieur. [1] [2]

Le diverticule de Zenker se situe à la jonction entre le pharynx et l’œsophage et correspond à une hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers une zone musculaire fragile. [1] [2] Le diverticule médio-œsophagien, aussi appelé diverticule de Rokitansky, est traditionnellement une forme de traction située dans la partie moyenne de l’œsophage. [1] [4] Certains diverticules médio-œsophagiens peuvent néanmoins être associés à une augmentation de pression provoquée par un trouble moteur de l’œsophage. [3] Le diverticule épiphrénique siège dans la partie basse de l’œsophage, juste au-dessus du diaphragme, et s’accompagne fréquemment d’un trouble de la motricité tel que l’achalasie. [1] [3]

Quels symptômes et complications peut-il provoquer ?

La plupart des diverticules œsophagiens ne provoquent aucun symptôme et peuvent être découverts fortuitement au cours d’un examen réalisé pour une autre raison. [2] Lorsqu’ils deviennent symptomatiques, la dysphagie, c’est-à-dire une difficulté à avaler, et la régurgitation d’aliments figurent parmi les manifestations les plus habituelles. [1] [2] Une douleur thoracique, une toux, une sensation d’aliment bloqué dans la gorge, une mauvaise haleine, une hypersalivation ou une perte de poids peuvent également être observées. [1] [2]

Dans un diverticule de Zenker, des aliments peuvent rester dans la poche puis remonter lorsque la personne se penche ou s’allonge. [1] Des régurgitations nocturnes peuvent entraîner le passage d’aliments dans les voies respiratoires et provoquer une pneumonie par inhalation. [1] Un diverticule de Zenker volumineux peut rarement produire une masse perceptible au niveau du cou. [1] [2] Les diverticules de traction et les diverticules épiphréniques sont souvent peu symptomatiques, même si le trouble qui les a favorisés peut lui-même provoquer des manifestations. [1] Les complications rapportées sont rares et comprennent notamment l’obstruction de l’œsophage, sa perforation et, exceptionnellement, l’association à un carcinome épidermoïde. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Les symptômes ne suffisent pas à identifier un diverticule, car une dysphagie ou des régurgitations peuvent aussi être liées à une achalasie, une sténose, un reflux ou un cancer de l’œsophage. [2] L’examen de référence initial est généralement un transit baryté de l’œsophage, souvent désigné par le sigle TOGD. [1] [2] Cet examen permet de visualiser la poche et d’apporter des informations sur son emplacement et sa taille. [2] Une endoscopie digestive haute peut être utilisée pour confirmer le diagnostic ou examiner directement l’œsophage. [1] [2] L’endoscopie doit être réalisée avec prudence, car l’introduction de l’appareil dans la poche au lieu de la lumière œsophagienne expose à un risque de perforation. [2] Une manométrie, qui mesure le fonctionnement moteur de l’œsophage, peut rechercher un trouble de la motricité associé. [2] [4] Cette recherche est particulièrement importante pour les diverticules épiphréniques, qui sont fréquemment associés à un trouble moteur de l’œsophage. [3] [4]

Quand un traitement est-il envisagé ?

Un diverticule qui ne provoque aucun symptôme est généralement laissé en place sans traitement spécifique. [1] [2] Une intervention peut être envisagée lorsque le diverticule est important ou symptomatique, l’objectif étant principalement de réduire les symptômes et d’améliorer la qualité de vie. [1] [4] Lorsqu’un trouble de la motricité est associé au diverticule, la prise en charge doit aussi traiter ce mécanisme sous-jacent. [1] [4]

Les traitements interventionnels comprennent des techniques chirurgicales et différentes procédures réalisées par endoscopie. [1] [2] Dans le diverticule de Zenker, le traitement peut associer le traitement de la poche à une section du muscle cricopharyngien afin de diminuer l’obstacle fonctionnel. [1] [2] Pour un diverticule épiphrénique associé à une achalasie, certaines techniques endoscopiques ciblent le muscle responsable du trouble moteur plutôt que la seule poche. [1] [4] Le choix entre chirurgie ouverte, chirurgie mini-invasive et endoscopie dépend notamment de l’emplacement et de l’anatomie du diverticule, des maladies associées, de l’aptitude à supporter l’intervention et de l’expertise locale. [2]

Pour le diverticule de Zenker, les approches endoscopiques sont associées à des interventions et des hospitalisations plus courtes, mais elles peuvent être suivies d’une récidive des symptômes. [2] Les complications possibles d’une intervention comprennent notamment un saignement, une infection, une fuite au niveau de l’œsophage, une perforation, une fistule ou une atteinte du nerf laryngé récurrent. [2] Le type et la fréquence des complications varient selon la technique employée et l’expérience de l’équipe qui la réalise. [2] Une myotomie endoscopique du sphincter inférieur utilisée pour certains diverticules épiphréniques peut favoriser un reflux gastro-œsophagien après l’intervention. [3]

Quelle évolution peut-on attendre après une intervention ?

De nombreux patients obtiennent une amélioration rapide de leurs symptômes après un traitement interventionnel, mais le résultat dépend aussi de l’âge, des maladies associées et de la possibilité de réaliser l’intervention adaptée. [2] Une récidive des symptômes reste possible après une chirurgie comme après un traitement endoscopique. [2] [4] Les données disponibles ne permettent pas d’identifier une technique unique comme la meilleure pour tous les diverticules, car les sous-types et les troubles moteurs associés nécessitent des stratégies différentes. [3] [4] Les études comparant directement la chirurgie aux différentes techniques endoscopiques et évaluant leurs résultats à long terme restent limitées. [3] [4]