Fistule œsophagienne : formes documentées, signes, diagnostic et traitements

L’expression « fistule œsophagienne » ne correspond pas, dans les documents disponibles, à une maladie unique : elle peut désigner une communication anormale entre l’œsophage et la trachée, l’oreillette gauche ou l’aorte. [1] [2] [3] Ces formes concernent des populations et des contextes très différents, allant d’une malformation présente à la naissance à une complication acquise après une intervention cardiaque ou l’ingestion d’un corps étranger. [1] [2] [3] Leurs manifestations, leurs examens diagnostiques et leurs traitements ne sont donc pas interchangeables. [1] [2] [3]

Fistule trachéo-œsophagienne et atrésie de l’œsophage chez le nouveau-né

La fistule trachéo-œsophagienne est une communication anormale entre l’œsophage, qui conduit normalement les aliments vers l’estomac, et la trachée, qui conduit l’air vers les poumons. [1] Elle est souvent associée à une atrésie œsophagienne, mais les deux notions sont différentes. [1] Dans l’atrésie, l’œsophage est rétréci, interrompu ou terminé en cul-de-sac, ce qui retarde ou empêche le passage des aliments et des liquides vers l’estomac. [1] Dans la fistule, la salive, les aliments ou les liquides peuvent passer de l’œsophage vers les voies respiratoires et les poumons. [1]

Les médecins ne connaissent pas la cause de ces malformations congénitales. [1] Certains enfants présentent aussi des anomalies de la colonne vertébrale, du cœur, des reins, des organes génitaux, des oreilles ou des membres, ainsi que des anomalies du développement physique ou mental. [1]

Quels signes peuvent révéler la forme congénitale ?

Un nouveau-né atteint d’atrésie œsophagienne peut tousser, s’étouffer et baver lorsqu’il essaie de déglutir pendant l’alimentation. [1] En présence d’une fistule trachéo-œsophagienne, le passage de salive ou d’aliments vers les poumons peut provoquer une toux, une suffocation et des difficultés respiratoires. [1] Une pneumonie d’aspiration peut survenir lorsque de la salive ou des aliments sont inhalés. [1] Une mauvaise oxygénation du sang peut se traduire par une coloration bleutée anormale de la peau, appelée cyanose. [1]

Comment la malformation congénitale est-elle diagnostiquée ?

Une atrésie œsophagienne ou une fistule trachéo-œsophagienne peut être suspectée avant la naissance à partir de résultats observés lors d’une échographie prénatale. [1] Après la naissance, les symptômes du nourrisson peuvent également conduire les médecins à suspecter ces malformations. [1] Les médecins essaient alors de faire passer une sonde dans l’œsophage et réalisent des radiographies si celle-ci est bloquée afin de confirmer l’obstruction et de la localiser. [1] Une tomodensitométrie, une imagerie par résonance magnétique ou un œsophagogramme peuvent compléter l’évaluation de la malformation et aider à préparer sa réparation. [1]

Traitement et complications après la réparation congénitale

Le traitement de l’atrésie œsophagienne et de la fistule trachéo-œsophagienne est chirurgical. [1] Avant l’intervention, l’alimentation orale est arrêtée et la salive est aspirée par une sonde placée dans la partie supérieure de l’œsophage afin de réduire le risque d’aspiration vers les poumons. [1] Le nourrisson est alors alimenté par voie intraveineuse. [1] L’intervention doit être réalisée rapidement après la naissance pour rétablir la continuité entre l’œsophage et l’estomac et fermer la communication avec la trachée. [1]

Après l’opération, une fuite ou la formation de tissu cicatriciel au niveau du raccordement de l’œsophage font partie des complications les plus fréquentes. [1] Beaucoup d’enfants rencontrent également des difficultés d’alimentation. [1] Certains développent un reflux gastro-œsophagien, c’est-à-dire une remontée d’aliments et d’acide gastrique de l’estomac vers l’œsophage. [1] Des médicaments réduisant l’acidité gastrique peuvent être utilisés, tandis qu’une intervention appelée fundoplicature peut être envisagée si ces médicaments ne contrôlent pas le reflux. [1]

Fistule atrio-œsophagienne après une ablation cardiaque

La fistule atrio-œsophagienne est une complication rare et potentiellement mortelle de l’ablation par radiofréquence utilisée pour traiter une fibrillation auriculaire. [2] Elle s’explique par la proximité anatomique entre l’œsophage et l’oreillette gauche, qui expose l’œsophage à des lésions thermiques pendant la procédure. [2] Les symptômes peuvent apparaître tardivement après l’ablation et sont souvent peu spécifiques. [2] La fièvre, la douleur thoracique et les troubles neurologiques figurent parmi les manifestations rapportées. [2]

Le scanner thoracique avec injection de produit de contraste et l’imagerie par résonance magnétique thoracique sont les examens diagnostiques présentés comme recommandés par les auteurs. [2] L’imagerie recherche notamment de l’air dans le médiastin ou le péricarde, en particulier entre l’œsophage et l’oreillette gauche. [2] Lorsque la suspicion clinique reste forte malgré un premier scanner négatif, les auteurs indiquent que le scanner devrait être répété. [2] Ils recommandent également d’éviter les gestes endoscopiques en cas de suspicion, en raison du risque d’embolie gazeuse. [2]

Fistule aorto-œsophagienne après ingestion d’un corps étranger chez l’enfant

La fistule aorto-œsophagienne est une communication entre l’œsophage et l’aorte pouvant provoquer une hémorragie catastrophique. [3] Chez l’enfant, l’ingestion d’un corps étranger, particulièrement d’une pile bouton, est une cause documentée de cette complication rare. [3] Lorsqu’une pile bouton reste bloquée dans l’œsophage, elle peut provoquer une destruction des tissus, puis une perforation, une infection du médiastin ou une fistule avec la trachée ou l’aorte. [3] Les manifestations rapportées comprennent notamment des vomissements de sang, des selles noires, une douleur thoracique, une toux, de la fièvre, un essoufflement ou un état de choc. [3]

Chez un enfant ayant avalé ou pouvant avoir avalé une pile bouton, même un saignement digestif haut minime est décrit comme un signal d’alerte majeur pouvant précéder une hémorragie massive. [3] La revue souligne qu’une suspicion de fistule aorto-œsophagienne nécessite une prise en charge rapide et une angiographie par scanner en urgence. [3]

La prise en charge est multidisciplinaire et vise d’abord à stabiliser l’enfant et à contrôler l’hémorragie. [3] La réparation chirurgicale est la modalité la plus souvent rapportée dans la revue, tandis que le traitement endovasculaire par endoprothèse a été utilisé dans un petit nombre de cas sélectionnés. [3] Les techniques endovasculaires peuvent contrôler rapidement le saignement, mais elles exposent notamment à une fuite persistante, à une ischémie médullaire et à des difficultés de surveillance de l’endoprothèse pendant la croissance. [3] Après la pose d’une endoprothèse chez un enfant, la revue conseille une surveillance régulière par imagerie, tout en précisant qu’aucun protocole standardisé de suivi à long terme n’est disponible. [3]

Pourquoi le contexte est indispensable au diagnostic

Chez un nouveau-né, les troubles survenant pendant l’alimentation orientent vers une malformation congénitale de l’œsophage ou une communication avec la trachée. [1] Chez une personne ayant récemment subi une ablation de fibrillation auriculaire, des symptômes thoraciques, fébriles, cardiopulmonaires ou neurologiques peuvent faire rechercher une fistule atrio-œsophagienne. [2] Chez un enfant ayant ingéré une pile bouton, un saignement digestif peut révéler une fistule aorto-œsophagienne et précéder une aggravation brutale. [3] Ces différences empêchent d’interpréter le terme « fistule œsophagienne » sans connaître l’âge, les antécédents, le contexte d’apparition et les organes reliés par la fistule. [1] [2] [3]