Dissection de l’artère vertébrale : symptômes, diagnostic et prise en charge

La dissection vertébrale, ou dissection de l’artère vertébrale, correspond à une déchirure de la paroi d’une artère qui traverse le cou et participe à l’irrigation du cervelet et du tronc cérébral. [1] Du sang peut alors pénétrer entre les couches de la paroi, rétrécir ou obstruer l’artère et favoriser la formation de caillots. [1] Cette affection est sérieuse, car elle peut provoquer un accident vasculaire cérébral, notamment dans la circulation postérieure du cerveau. [1] Une douleur cervicale ou un mal de tête intense peut précéder les signes neurologiques, ce qui rend une reconnaissance précoce particulièrement importante. [1]

Que se passe-t-il dans l’artère vertébrale ?

Les deux artères vertébrales remontent dans le cou avant de se rejoindre pour former l’artère basilaire. [1] Elles alimentent notamment le cervelet, le tronc cérébral et une partie de la moelle épinière. [1] Lors d’une dissection, la séparation des couches de la paroi peut réduire le débit sanguin ou produire un caillot capable de migrer vers le cerveau. [1] L’ischémie cérébrale résulte principalement de la migration d’un caillot, d’une diminution du débit sanguin ou de l’association de ces deux mécanismes. [1]

Une dissection peut être extracrânienne lorsqu’elle siège dans le cou, ou intracrânienne lorsqu’elle touche la portion de l’artère située dans le crâne. [1] La forme intracrânienne est davantage associée à une hémorragie sous-arachnoïdienne, c’est-à-dire un saignement autour du cerveau, et son pronostic est généralement plus défavorable. [1]

Quels symptômes peuvent révéler une dissection vertébrale ?

La manifestation habituelle est une douleur soudaine et intense d’un côté du cou, un mal de tête postérieur ou l’association des deux. [1] La douleur se situe fréquemment dans la région occipitale, à l’arrière de la tête, et dans la partie haute du cou. [1] Elle peut apparaître après un traumatisme cervical mineur, une manipulation du cou ou une activité comportant des mouvements cervicaux importants, mais une dissection peut aussi survenir spontanément. [1] L’absence initiale de trouble neurologique n’exclut pas la dissection, car ces manifestations peuvent être retardées. [1]

Les signes neurologiques possibles comprennent des vertiges, une perte d’équilibre, une démarche instable, une vision double, une difficulté à articuler ou à avaler et une baisse de l’audition d’un côté. [1] Une mauvaise coordination des gestes, des mouvements anormaux des yeux, une faiblesse d’un côté ou des troubles de la sensibilité peuvent également survenir. [1] La nature des signes dépend de la zone cérébrale privée de sang, le cervelet et la partie latérale du bulbe rachidien étant des localisations fréquentes de l’infarctus associé. [1]

Une douleur cervicale ou un mal de tête brutal et intense associé à un vertige soudain, un trouble de l’équilibre, une vision anormale, une difficulté à parler ou à avaler, ou une faiblesse d’un côté nécessite une prise en charge médicale immédiate. [1] Ces signes peuvent correspondre à un accident vasculaire cérébral et ne doivent pas être surveillés à domicile dans l’attente d’une amélioration. [1]

Quelles sont les causes et les situations associées ?

La dissection vertébrale est classée comme spontanée ou traumatique. [1] Un traumatisme direct du cou, même mineur, est un événement déclencheur fréquemment rapporté. [1] Des mouvements cervicaux importants, une manipulation cervicale, la toux ou les vomissements figurent aussi parmi les événements pouvant précéder une dissection. [1] Le fait qu’un événement précède les symptômes ne permet toutefois pas, à lui seul, de prouver qu’il est la cause de la dissection. [1]

Certaines dissections spontanées sont associées à une fragilité intrinsèque des vaisseaux. [1] Les maladies héréditaires du tissu conjonctif, telles que les syndromes de Marfan ou d’Ehlers-Danlos, ainsi que la dysplasie fibromusculaire, sont citées parmi les situations à risque. [1] Des explorations génétiques ou rhumatologiques peuvent être envisagées en cas de dissections répétées ou de suspicion de maladie du tissu conjonctif. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Les symptômes ne suffisent pas à confirmer une dissection, car une migraine, une atteinte musculaire cervicale, une vascularite ou d’autres formes d’accident vasculaire cérébral peuvent produire des manifestations voisines. [1] Le diagnostic repose sur une évaluation clinique et sur une imagerie des artères du cou et du cerveau. [1] L’angioscanner peut montrer un rétrécissement de l’artère, un épaississement de sa paroi, une occlusion ou un caillot mural. [1] L’IRM cérébrale recherche notamment un infarctus, tandis que certaines séquences d’IRM vasculaire peuvent mettre en évidence le sang accumulé dans la paroi artérielle. [1]

L’angiographie conventionnelle offre une analyse détaillée du vaisseau, mais elle est généralement réservée à la préparation d’un geste endovasculaire ou aux situations dans lesquelles les examens non invasifs restent non concluants. [1] L’échographie peut déceler une perturbation du débit sanguin, mais elle manque de spécificité pour confirmer directement une dissection vertébrale. [1] Un scanner cérébral sans injection ou une ponction lombaire normaux n’écartent pas nécessairement une dissection si la douleur et le contexte clinique restent évocateurs. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge vise en priorité à prévenir ou traiter l’accident vasculaire cérébral et à surveiller l’apparition de complications neurologiques. [1] La source consultée indique qu’une dissection vertébrale diagnostiquée justifie une hospitalisation avec surveillance neurologique rapprochée. [1] Un traitement antiplaquettaire ou anticoagulant peut être choisi selon la présentation clinique, la localisation de la dissection, les résultats de l’imagerie et le risque de saignement. [1] Une atteinte intracrânienne associée à un risque d’hémorragie sous-arachnoïdienne constitue une restriction majeure à l’utilisation des anticoagulants. [1]

Un traitement endovasculaire peut être discuté dans certaines situations compliquées, notamment en présence d’une ischémie persistante, d’un anévrisme ou d’une instabilité circulatoire. [1] La place de cette intervention reste limitée et dépend de l’anatomie de la lésion, des complications et de la réponse au traitement médical. [1] La chirurgie est rarement employée. [1] Le choix ou la modification d’un traitement anticoagulant ou antiplaquettaire ne doit pas être décidé sans l’équipe médicale, car les risques diffèrent notamment entre les formes ischémiques et hémorragiques. [1]

Évolution, complications et suivi

L’évolution est souvent favorable après une dissection extracrânienne, mais la récupération dépend de l’existence et de la gravité d’un accident vasculaire cérébral associé. [1] Les principales complications sont l’infarctus du cervelet ou du tronc cérébral, l’hémorragie sous-arachnoïdienne et la formation d’un pseudo-anévrisme de l’artère vertébrale. [1] La présence initiale de déficits neurologiques sévères ou d’une atteinte intracrânienne est associée à un pronostic moins favorable. [1]

Le suivi repose sur l’évolution des symptômes, l’examen clinique et une imagerie destinée à vérifier la cicatrisation de l’artère. [1] La durée du traitement antithrombotique n’est pas déterminée par une règle unique et doit être adaptée aux résultats de l’imagerie et aux facteurs de risque individuels. [1] Après le diagnostic, les activités exposant à des mouvements cervicaux brusques, à une manipulation du cou ou à des chocs importants doivent être discutées avec l’équipe soignante. [1] La réapparition soudaine d’une douleur évocatrice ou de signes neurologiques impose une nouvelle évaluation médicale immédiate. [1]