Dissection de l’artère carotide interne : signes, diagnostic et prise en charge

La dissection de l’artère carotide interne correspond à la formation d’un hématome qui sépare les couches de la paroi de cette artère du cou destinée au cerveau. [1] Cet hématome peut rétrécir ou obstruer l’artère, favoriser la formation d’un caillot et provoquer une embolie ou, plus rarement, réduire directement le débit sanguin cérébral. [1] La dissection d’une artère cervicale constitue une cause importante d’accident vasculaire cérébral ischémique chez l’adulte jeune ou d’âge moyen. [1] Sa reconnaissance précoce est déterminante, car un accident ischémique transitoire ou un accident vasculaire cérébral peut compliquer son évolution. [1]

Comment la paroi de l’artère est-elle atteinte ?

La dissection carotidienne cervicale débute généralement après le bulbe carotidien et peut s’étendre vers l’entrée de l’artère dans le crâne. [1] Selon sa position dans la paroi, l’hématome peut faire saillie vers l’intérieur de l’artère et réduire son calibre, ou s’étendre vers l’extérieur et former un anévrisme disséquant. [1] L’augmentation du diamètre externe de l’artère peut aussi comprimer les fibres nerveuses voisines et provoquer un syndrome de Claude-Bernard Horner. [1]

Quels signes peuvent évoquer une dissection carotidienne ?

La présentation caractéristique associe une douleur d’un côté de la nuque, de la moitié de la tête ou du visage, parfois située derrière l’œil, et un syndrome de Claude-Bernard Horner partiel. [1] La triade réunissant douleur latérale de la nuque, douleur d’un côté de la tête ou du visage et syndrome de Claude-Bernard Horner n’est toutefois retrouvée que chez environ un tiers des patients. [1] La présence d’au moins deux de ces trois éléments doit faire fortement envisager le diagnostic, sans suffire à le confirmer. [1] Des manifestations neurologiques ou rétiniennes peuvent apparaître lorsque la dissection entraîne une ischémie cérébrale ou oculaire. [1] Elles peuvent prendre la forme d’un accident ischémique transitoire, d’un accident vasculaire cérébral ou d’une perte visuelle transitoire appelée amaurose fugace. [1] Les manifestations ischémiques surviennent le plus souvent dans la semaine suivant les premiers signes locaux, mais elles peuvent apparaître jusqu’à plusieurs semaines plus tard. [1]

Un acouphène ou une paralysie de certains nerfs crâniens peut également accompagner une dissection carotidienne. [1] La paralysie des nerfs crâniens est rapportée dans environ 12 % des dissections carotidiennes et s’explique notamment par leur proximité avec l’artère dans le cou. [1] À la différence de la dissection carotidienne, la dissection vertébrale se manifeste plus typiquement par une douleur postérieure de la nuque associée à une céphalée occipitale. [1]

Quelles causes et quels facteurs favorisants sont évoqués ?

L’origine des dissections cervicales est généralement considérée comme multifactorielle plutôt que liée à une cause unique. [1] Elle peut associer une fragilité constitutionnelle ou héréditaire de la paroi artérielle à des facteurs environnementaux et vasculaires. [1] Un traumatisme mineur, une manipulation cervicale ou une infection préalable figurent parmi les circonstances environnementales rapportées. [1] L’hypertension artérielle et la migraine font partie des facteurs de risque associés décrits. [1] Certaines maladies de la paroi artérielle, notamment la dysplasie fibromusculaire et des maladies héréditaires du tissu conjonctif, peuvent aussi être associées à une dissection. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Les symptômes orientent le diagnostic, mais sa confirmation repose sur l’imagerie de la paroi et de la lumière de l’artère. [1] L’IRM comportant des séquences T1 avec suppression de graisse permet de visualiser l’hématome à l’intérieur de la paroi artérielle. [1] L’angiographie par résonance magnétique peut montrer un rétrécissement, une occlusion ou un anévrisme disséquant. [1] L’IRM cérébrale recherche également un infarctus, son étendue et une éventuelle composante hémorragique. [1]

L’angioscanner et l’échographie peuvent également mettre en évidence certaines dissections. [1] L’échographie est non invasive et accessible, mais elle peut être faussement négative lorsque la dissection modifie peu la circulation, siège haut dans le cou ou provoque un rétrécissement de faible degré. [1] Elle peut aussi servir au suivi de l’évolution de l’artère après le diagnostic. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Le traitement antithrombotique vise à prévenir un premier événement ischémique ou une récidive. [1] Il peut reposer sur un médicament antiplaquettaire ou sur un anticoagulant. [1] Les données comparatives rapportées pour les dissections spontanées extracrâniennes n’ont pas démontré la supériorité de l’une de ces deux stratégies. [1] Le choix tient notamment compte du degré de rétrécissement, d’une éventuelle occlusion, de la présence d’un caillot visible, des lésions ischémiques et d’une extension intracrânienne. [1] La durée du traitement dépend en particulier des résultats de l’imagerie effectuée pendant le suivi. [1]

Une intervention endovasculaire avec mise en place d’un stent peut être envisagée dans des situations sélectionnées, notamment en cas d’aggravation clinique malgré un traitement médicamenteux optimal. [1] Elle peut également s’intégrer à la prise en charge aiguë lorsqu’une thrombectomie d’une artère intracérébrale est nécessaire. [1]

Quelle peut être l’évolution ?

Une réouverture au moins partielle de l’artère est fréquemment observée au cours de l’évolution. [1] Une occlusion peut néanmoins laisser un rétrécissement résiduel, tandis qu’un anévrisme disséquant peut disparaître, diminuer ou rester stable. [1] Les récidives de dissection sont décrites comme rares et semblent survenir plus souvent pendant les deux premiers mois suivant l’événement initial. [1] Le pronostic fonctionnel est favorable chez environ trois quarts des patients, mais les conséquences sur la qualité de vie et l’activité professionnelle peuvent rester importantes. [1] Une ischémie cérébrale, une occlusion artérielle, un déficit neurologique initial sévère et un âge plus avancé sont associés à une récupération fonctionnelle moins bonne. [1]

Les dissections intracrâniennes sont beaucoup plus rares que les formes cervicales extracrâniennes, mais leur diagnostic est plus difficile et leur pronostic moins favorable. [1] Une extension intracrânienne expose notamment à un risque d’hémorragie sous-arachnoïdienne, car la paroi des artères intracrâniennes est plus fine. [1]