Déficit en protéine S : formes, diagnostic et principes de prise en charge

Le déficit en protéine S est un trouble de la régulation de la coagulation qui favorise surtout la formation de caillots dans les veines. [1] [2] Il peut être héréditaire, en lien avec une anomalie du gène PROS1, ou acquis dans certaines situations médicales, hormonales ou médicamenteuses. [1] [2] Une valeur basse lors d’une analyse ne suffit donc pas, à elle seule, à prouver une forme héréditaire. [1] [2]

Quel est le rôle de la protéine S ?

La protéine S est une protéine dépendante de la vitamine K qui participe au système anticoagulant naturel du sang. [1] [2] Elle aide la protéine C activée à inactiver les facteurs de coagulation Va et VIIIa. [1] [2] La protéine S libre, c’est-à-dire non liée à sa protéine porteuse, constitue sa forme active principale. [1] Lorsque sa quantité ou son activité diminue, le contrôle naturel de la coagulation devient moins efficace et le risque de thrombose veineuse augmente. [1] [2]

Formes héréditaires et formes acquises

La forme héréditaire est décrite comme une transmission autosomique dominante, ce qui signifie qu’une seule copie altérée du gène peut entraîner un déficit. [2] Chez une personne hétérozygote, qui possède une seule copie altérée, le déficit est généralement moins sévère mais prédispose à la thrombose veineuse. [1] [2] Certaines personnes porteuses restent toutefois sans événement thrombotique, car l’expression clinique est variable. [2] La forme homozygote, beaucoup plus sévère, peut provoquer chez le nouveau-né un purpura fulminans lié à des thromboses des petits vaisseaux et à des lésions cutanées. [1] [2]

Un déficit acquis peut être observé en cas de maladie hépatique, de carence en vitamine K ou de coagulation intravasculaire disséminée. [1] [2] Certains traitements antagonistes de la vitamine K diminuent également le taux de protéine S. [1] [2] La grossesse, la contraception contenant des œstrogènes et un traitement œstrogénique peuvent réduire la protéine S libre. [1] [2] Une inflammation, une infection chronique ou un syndrome néphrotique peuvent aussi modifier la quantité ou l’activité mesurée. [1] [2]

Quels problèmes de santé peut-il provoquer ?

La manifestation caractéristique est la maladie thromboembolique veineuse, qui comprend notamment la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire. [2] Des thromboses peuvent également toucher des veines cérébrales, abdominales ou axillaires, mais ces localisations sont moins habituelles. [2] Les événements peuvent récidiver, particulièrement lorsque d’autres facteurs favorisant la thrombose sont présents. [2] Le lien entre déficit en protéine S et thrombose artérielle est beaucoup moins établi que son lien avec la thrombose veineuse. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation biologique peut mesurer la protéine S totale, la protéine S libre et son activité fonctionnelle. [1] [2] Les dosages antigéniques déterminent la quantité de protéine S totale ou libre présente dans le plasma. [1] [2] Les tests fonctionnels évaluent son activité, mais ils sont techniquement plus difficiles et peuvent produire des résultats faussement anormaux. [1] [2] L’interprétation doit tenir compte d’une thrombose aiguë, de la grossesse, de l’âge, du contexte hormonal, d’une maladie du foie, d’une carence en vitamine K et des traitements en cours. [1] [2] L’objectif est de distinguer une diminution transitoire ou acquise d’un déficit constitutionnel. [1] [2]

Le type 1 associe une diminution de la protéine S totale, de la protéine S libre et de son activité. [2] Le type 2 correspond à une activité réduite malgré des quantités antigéniques totales et libres normales. [2] Le type 3 associe une protéine S totale normale à une diminution de la forme libre et de l’activité. [2] Une analyse du gène PROS1 peut contribuer à confirmer certaines formes héréditaires. [2]

Principes généraux du traitement

Lorsqu’une thrombose veineuse survient, le principe du traitement repose sur l’anticoagulation. [1] [2] La prise en charge d’un épisode aigu dépend notamment de sa gravité et de la stabilité circulatoire de la personne. [2] La durée de l’anticoagulation dépend du caractère provoqué ou non de la thrombose, de sa gravité, de sa localisation et du risque de récidive. [2] Un traitement anticoagulant prolongé expose à un risque cumulatif de saignement, qui doit être mis en balance avec le risque thrombotique. [2] La présence d’un déficit biologique sans antécédent de thrombose ne conduit donc pas automatiquement à la même stratégie que la survenue d’un événement thrombotique. [2]

Situations à anticiper et suivi

Une chirurgie, une immobilisation prolongée, un long voyage ou une grossesse peuvent accroître le risque thrombotique et modifier les besoins de prévention. [2] Une prévention anticoagulante peut être envisagée dans certaines de ces situations, mais elle doit être adaptée au risque individuel de thrombose et de saignement. [2] Un projet de grossesse mérite d’être anticipé, car la grossesse réduit physiologiquement la protéine S et peut nécessiter une adaptation de la stratégie anticoagulante. [1] [2] Lorsqu’un antagoniste de la vitamine K est utilisé, la surveillance de l’INR sert à contrôler l’intensité de l’anticoagulation. [2] Toute modification de la dose d’un anticoagulant doit relever du professionnel chargé du traitement. [2]