Anémie hémolytique auto-immune : symptômes, diagnostic et prise en charge

L’anémie hémolytique auto-immune désigne un groupe de maladies dans lesquelles le système immunitaire produit des auto-anticorps qui s’attaquent par erreur aux globules rouges. [1] La destruction des globules rouges, appelée hémolyse, peut apparaître soudainement ou progresser lentement et devenir chronique. [1] Les manifestations vont de l’absence de symptômes à une anémie sévère pouvant menacer la vie. [1] [2]

Quelles sont les principales formes ?

La classification repose principalement sur la température à laquelle les auto-anticorps réagissent avec les globules rouges. [2] Dans l’anémie hémolytique à anticorps chauds, les auto-anticorps réagissent à une température proche de celle du corps et la destruction des globules rouges a surtout lieu dans la rate. [2] Dans la maladie des agglutinines froides, les auto-anticorps deviennent actifs à des températures inférieures à la température corporelle normale. [1] L’hémoglobinurie paroxystique a frigore, aussi appelée syndrome de Donath-Landsteiner, est une forme rare associée au froid qui touche plus souvent les enfants. [2] Dans cette forme rare, une exposition au froid limitée à une partie du corps peut suffire à déclencher la destruction des globules rouges. [1] [2]

Quelles causes ou maladies associées recherche-t-on ?

L’anémie hémolytique auto-immune peut être primitive, lorsque son origine n’est pas déterminée, ou secondaire à une autre situation médicale. [1] [2] Parmi les associations décrites figurent des maladies auto-immunes comme le lupus, des maladies lymphoprolifératives comme certains lymphomes ou la leucémie lymphoïde chronique, des infections et certains médicaments. [1] [2] Une hémolyse liée à un virus ou à un médicament peut s’arrêter après un certain temps, tandis que d’autres formes persistent. [1] Lorsque l’anémie est secondaire, les symptômes de la maladie sous-jacente peuvent prédominer, notamment une fièvre ou une augmentation de volume des ganglions. [1]

Quels symptômes peut provoquer l’hémolyse ?

Une destruction faible et progressive des globules rouges peut ne provoquer aucun symptôme. [1] Lorsque l’anémie devient symptomatique, elle peut entraîner de la fatigue, une pâleur et un essoufflement. [1] Une destruction importante ou rapide peut s’accompagner d’un ictère, c’est-à-dire d’une coloration jaune de la peau ou du blanc des yeux, ainsi que de fièvre, de douleur thoracique, d’évanouissement ou de manifestations d’insuffisance cardiaque. [1] Une hémolyse prolongée peut faire augmenter le volume de la rate et provoquer une sensation de distension ou un inconfort abdominal. [1]

Dans la maladie des agglutinines froides, les mains et les pieds peuvent devenir bleuâtres ou grisâtres, douloureux ou ulcérés. [1] L’hémoglobinurie paroxystique a frigore peut provoquer des douleurs intenses du dos et des jambes, des maux de tête, des vomissements, une diarrhée et des urines brun foncé. [2] Les formes chaudes et la maladie des agglutinines froides sont également associées à une augmentation du risque d’événements thrombotiques. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par des analyses confirmant l’anémie et recherchant une destruction accrue des globules rouges. [1] Une augmentation des réticulocytes, qui sont des globules rouges immatures, peut traduire la réponse de l’organisme à cette destruction. [1] Le bilan peut aussi retrouver une augmentation de la bilirubine et de la LDH, une diminution de l’haptoglobine ou des anomalies au frottis sanguin. [1] [2] Le frottis sanguin consiste à examiner au microscope une goutte de sang étalée sur une lame. [1]

Le test direct à l’antiglobuline, également appelé test de Coombs direct, recherche des immunoglobulines ou des éléments du complément fixés sur les globules rouges. [2] Le profil de ce test contribue à distinguer une anémie à anticorps chauds d’une maladie des agglutinines froides. [2] Un test de Coombs direct positif n’établit toutefois pas à lui seul qu’une hémolyse auto-immune est présente, car il doit être interprété avec les symptômes et les autres résultats biologiques. [2] À l’inverse, une faible proportion d’anémies hémolytiques auto-immunes ont un test direct négatif, notamment lorsque la quantité d’anticorps détectable est très faible. [2] Des examens complémentaires recherchent ensuite le sous-type et une éventuelle cause sous-jacente. [1] [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Le traitement dépend du mécanisme de l’hémolyse, de sa gravité et de l’existence d’une maladie ou d’un médicament en cause. [2] Une anémie sévère qui se développe rapidement et menace la vie peut nécessiter une transfusion sanguine. [2] La transfusion augmente temporairement le nombre de globules rouges mais ne traite pas la cause de l’hémolyse. [1]

Dans la forme idiopathique à anticorps chauds, les glucocorticoïdes constituent le traitement de première intention. [2] En cas de rechute, de réponse insuffisante ou d’effets indésirables intolérables, les options décrites comprennent notamment le rituximab, d’autres immunosuppresseurs, les immunoglobulines intraveineuses ou la splénectomie. [1] [2] La splénectomie consiste à retirer la rate, qui est un site majeur de destruction des globules rouges portant des anticorps dans la forme chaude. [1] [2]

Dans la maladie des agglutinines froides, la prise en charge repose d’abord sur l’évitement du froid et des autres déclencheurs ainsi que sur le traitement de la maladie associée lorsqu’elle existe. [2] Un traitement par rituximab, parfois associé à une chimiothérapie, ou par un inhibiteur du complément peut être envisagé dans certaines formes symptomatiques ou sévères. [1] [2] Les glucocorticoïdes ont une efficacité limitée dans la maladie des agglutinines froides et la splénectomie n’y présente habituellement pas d’intérêt. [2] Chez l’enfant, l’hémoglobinurie paroxystique a frigore peut se résoudre spontanément, tandis que l’évitement strict du froid fait partie de sa prise en charge. [2]

Comment l’évolution et la réponse au traitement sont-elles suivies ?

L’évolution est variable, car certaines hémolyses sont transitoires alors que d’autres deviennent chroniques. [1] Dans la forme chaude traitée par glucocorticoïdes, la surveillance biologique peut notamment porter sur l’hémoglobine et le nombre de réticulocytes pendant la diminution progressive du traitement. [2] Une rechute ou une dépendance aux glucocorticoïdes peut survenir après une réponse initiale. [2] Le suivi sert également à évaluer l’activité de l’hémolyse, les symptômes et la maladie sous-jacente éventuelle afin d’adapter la prise en charge. [2]

Formes graves et limites des informations disponibles

Une hémolyse sévère ou rapide peut provoquer une douleur thoracique, un évanouissement, une insuffisance cardiaque et parfois le décès. [1] [2] Une anémie hémolytique associée à une réponse insuffisante des réticulocytes peut constituer une urgence médicale nécessitant des transfusions rapides. [2]