Déficit en protéine C : formes, manifestations, diagnostic et principes du traitement

Le déficit en protéine C est un trouble de la régulation de la coagulation qui peut être congénital ou acquis. [2] La protéine C activée est un anticoagulant naturellement présent dans le plasma, qui limite la coagulation en inactivant notamment les facteurs Va et VIIIa. [1] Lorsque sa quantité ou son activité est insuffisante, le sang est davantage susceptible de former des caillots, surtout dans les veines. [1] [2] La gravité varie fortement entre une personne porteuse d'une forme modérée, parfois sans symptôme, et un nouveau-né atteint d'une forme congénitale sévère. [1] [2]

Quelles sont les différentes formes du déficit en protéine C ?

Le déficit congénital résulte de variations du gène PROC, qui contient les instructions nécessaires à la production de la protéine C. [2] Dans le type I, la quantité de protéine C est réduite, tandis que le type II correspond à une protéine présente mais dont l'activité est diminuée. [2] Une personne hétérozygote possède habituellement une seule copie altérée du gène et présente généralement une forme moins sévère. [2] Les formes homozygotes ou doublement hétérozygotes sont beaucoup plus sévères et peuvent se manifester dès les premières heures ou les premiers jours de vie. [1] [3]

Une diminution acquise de la protéine C peut notamment être observée au cours d'une maladie sévère du foie, d'une coagulation intravasculaire disséminée ou d'une carence en vitamine K. [1] [2] Un traitement par warfarine peut également abaisser la protéine C, car celle-ci dépend de la vitamine K. [1] La découverte d'un taux bas ne permet donc pas, à elle seule, de conclure à une maladie génétique. [1] [2]

Quels signes et quelles complications peuvent survenir ?

Les personnes ayant une forme hétérozygote légère peuvent rester sans symptôme ou présenter un ou plusieurs épisodes de thrombose. [2] Les manifestations les mieux établies sont les événements thromboemboliques veineux, notamment la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire. [2] Après une thrombose veineuse, certaines personnes peuvent connaître des récidives ou développer un syndrome post-thrombotique, avec notamment des troubles veineux persistants et parfois des ulcères. [2] Le risque observé dans les études familiales de patients symptomatiques ne peut cependant pas être appliqué automatiquement à toutes les personnes ayant un déficit en protéine C. [1]

Chez le nouveau-né atteint d'une forme congénitale sévère, la manifestation caractéristique est le purpura fulminans associé à une coagulation intravasculaire disséminée. [1] [3] Les lésions peuvent commencer par de petites ecchymoses, puis s'étendre rapidement en plaques violacées ou noires, former des bulles et évoluer vers une nécrose. [3] Cette forme peut s'accompagner de thromboses veineuses et artérielles étendues. [1] Une thrombose des vaisseaux du cerveau ou de la rétine peut entraîner des séquelles neurologiques ou une perte de la vision. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic biologique repose sur des analyses sanguines mesurant l'activité de la protéine C et sa quantité antigénique. [1] [2] La comparaison de l'activité et de la quantité aide à distinguer un déficit quantitatif de type I d'un déficit fonctionnel de type II. [2] L'interprétation doit tenir compte de l'âge, car les taux de protéine C augmentent progressivement après la naissance. [2] Elle doit aussi rechercher une cause acquise ou un traitement susceptible d'abaisser la protéine C. [1] [2] Une analyse du gène PROC est disponible pour rechercher une variation génétique, mais elle n'est pas nécessaire dans toutes les situations. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Lorsqu'une thrombose symptomatique survient, le traitement repose principalement sur une anticoagulation destinée à empêcher l'extension ou la récidive des caillots. [1] Les anticoagulants exposent toutefois à un risque de saignement, particulièrement lorsqu'ils sont utilisés au long cours. [2] L'instauration de la warfarine exige des précautions médicales particulières, car une diminution rapide de la protéine C peut favoriser une nécrose cutanée si la protection anticoagulante initiale est interrompue trop tôt. [1] Ces éléments décrivent des principes de prise en charge et ne permettent pas de choisir seul un médicament ni de modifier un traitement anticoagulant. [1] [2]

Le purpura fulminans néonatal lié au déficit sévère nécessite un remplacement de la protéine C, au moyen de plasma ou d'un concentré purifié, associé à une anticoagulation. [1] Sans remplacement de la protéine C, cette forme néonatale peut être mortelle. [1] Dans les formes congénitales sévères, un traitement préventif prolongé par concentré de protéine C peut également être envisagé dans le cadre d'une prise en charge spécialisée. [2] [3] Les données publiées sur ce traitement prolongé proviennent surtout de petites études observationnelles et de cas cliniques, avec des schémas très variables d'un patient à l'autre. [3] Les accès veineux centraux nécessaires à certaines perfusions peuvent eux-mêmes provoquer des infections ou des thromboses. [2] [3]

Pourquoi un suivi médical est-il important ?

Le suivi doit prendre en compte la sévérité du déficit, les antécédents personnels et familiaux de thrombose ainsi que les traitements en cours. [2] Dans les formes complexes, la prise en charge peut associer médecins de premier recours, spécialistes, infirmiers et pharmaciens. [2] Lorsqu'un antagoniste de la vitamine K est prescrit, la surveillance de l'INR sert à contrôler l'intensité de l'anticoagulation. [1] [2] Les sources disponibles ne permettent pas d'étendre à toutes les personnes ayant un déficit en protéine C les résultats observés dans des familles sélectionnées pour des thromboses symptomatiques. [1]