Anomalies des plaquettes : risque de saignement et place de la transfusion

Les anomalies des plaquettes forment un ensemble de situations différentes et ne correspondent pas à une maladie unique. [1] La recommandation transfusionnelle française de 2015 distinguait notamment les thrombopénies centrales ou périphériques, qui concernent la numération plaquettaire, et les thrombopathies constitutionnelles ou médicamenteuses, qui altèrent le fonctionnement des plaquettes. [1] La conduite à tenir dépend de la cause, de la présence d’un saignement, du contexte clinique et des éventuels gestes invasifs plutôt que d’un résultat biologique considéré isolément. [1] Cette fiche est centrée sur l’évaluation du risque hémorragique et les principes de transfusion, et non sur le diagnostic de l’ensemble des anomalies plaquettaires. Les informations transfusionnelles rapportées ci-dessous proviennent d’une recommandation de la HAS adoptée en octobre 2015, qui synthétisait l’état des connaissances à cette date ; les sources ici disponibles ne permettent pas d’établir leur actualité en septembre 2026. [1]

Pourquoi le nombre de plaquettes ne suffit-il pas à évaluer le risque ?

Avant une intervention, aucun seuil de numération plaquettaire ne permet à lui seul de définir scientifiquement le risque hémorragique dans toutes les situations. [1] L’évaluation tient aussi compte d’un trouble associé de l’hémostase, d’une altération du fonctionnement plaquettaire, d’une anémie, d’une hypothermie, d’un état de choc ou d’un sepsis. [1] Les saignements spontanés, les saignements provoqués par un traumatisme mineur et les antécédents hémorragiques lors d’une intervention ou d’un geste invasif participent également à cette appréciation. [1] Le risque associé à une même numération peut donc différer selon l’évolution de l’anomalie, les maladies associées, les traitements et le geste envisagé. [1]

Une transfusion de plaquettes n’est pas automatique

Une transfusion prophylactique vise à prévenir une hémorragie, tandis qu’une transfusion curative vise à contrôler une hémorragie déjà présente. [1] La décision de transfuser ne repose pas sur une règle unique applicable à toutes les anomalies plaquettaires. [1] Une thrombopénie exclusivement liée à un hypersplénisme n’est pas une indication de transfusion, sauf si un syndrome hémorragique met en jeu le pronostic vital. [1] Dans le purpura thrombopénique auto-immun, les plaquettes transfusées sont rapidement détruites et la transfusion n’est pas recommandée en dehors d’une hémorragie mettant en jeu le pronostic vital. [1] Au cours d’une thrombopénie induite par l’héparine, la transfusion plaquettaire est fortement déconseillée en raison d’un risque d’aggravation thrombotique, sauf en cas d’hémorragie mettant en jeu le pronostic vital. [1] Dans une microangiopathie thrombotique, la transfusion plaquettaire est contre-indiquée, mais elle peut être discutée dans certaines situations exceptionnelles telles qu’un saignement menaçant le pronostic vital ou un acte invasif indispensable. [1]

Quels signes hémorragiques imposent une prise en charge urgente ?

Dans les thrombopénies centrales prises en charge en hématologie, une hémorragie extériorisée, un purpura étendu ou un hématome extensif, douloureux ou compressif font partie des situations nécessitant une transfusion plaquettaire en urgence. [1] Une hémorragie rétinienne, une bulle hémorragique dans la bouche, un saignement gingival franc ou une déglobulisation rapide relèvent également de cette prise en charge urgente. [1] Un trouble brutal de la conscience ou de la vision, des céphalées soudaines ou un autre signe neurologique focal d’apparition brutale peuvent faire suspecter une hémorragie cérébrale et conduisent à une transfusion en urgence dans ce contexte. [1]

Comment la transfusion plaquettaire est-elle adaptée au patient ?

Dans la recommandation française de 2015, deux types de concentrés plaquettaires étaient décrits comme autorisés en France : le concentré issu d’aphérèse et le mélange de concentrés plaquettaires standards. [1] Le choix du produit tient notamment compte de la quantité de plaquettes, de la compatibilité ABO, de la durée de conservation et, dans certaines situations, d’une immunisation contre des antigènes HLA ou HPA. [1] Chez une personne devenue réfractaire aux transfusions en raison d’anticorps anti-HLA ou anti-HPA, des concentrés d’aphérèse aussi compatibles que possible sont recherchés. [1] Certaines transformations du produit sont réservées à des situations précises, par exemple l’irradiation pour prévenir la maladie du greffon contre l’hôte chez des patients à risque ou la déplasmatisation après certaines réactions anaphylactiques majeures. [1]

Quelle surveillance suit une transfusion ?

Dans les thrombopénies centrales avec transfusion prophylactique, l’efficacité est appréciée par une nouvelle numération plaquettaire réalisée après la transfusion. [1] Une réponse insuffisante peut conduire l’équipe à calculer un rendement transfusionnel corrigé et à rechercher une cause de mauvaise efficacité. [1] Parmi les causes possibles figurent la fièvre, une infection, une coagulation intravasculaire disséminée, une augmentation du volume de la rate, certaines complications de greffe, une interférence médicamenteuse ou les caractéristiques du produit transfusé. [1] Les transfusions plaquettaires peuvent provoquer notamment des réactions fébriles, des allergies, une surcharge circulatoire, une atteinte pulmonaire ou une infection bactérienne transmise par transfusion. [1]