Déficit en alpha-1-antitrypsine : symptômes, diagnostic, traitement et suivi

Le déficit en alpha-1-antitrypsine est une maladie génétique héréditaire dans laquelle la quantité ou le fonctionnement de l’alpha-1-antitrypsine est insuffisant. [1] [3] Cette protéine, principalement produite par le foie, protège normalement les poumons contre des enzymes capables d’endommager leurs tissus. [1] [2] La maladie peut ainsi entraîner un emphysème, qui est une forme de bronchopneumopathie chronique obstructive, et une atteinte du foie pouvant évoluer vers une cirrhose. [1] [3] Ses manifestations et leur gravité varient beaucoup selon la forme génétique, le taux de protéine active et les expositions, notamment au tabac. [1] [3]

Comment le déficit endommage-t-il les poumons et le foie ?

Dans les poumons, le manque d’alpha-1-antitrypsine laisse les protéases dégrader progressivement les tissus pulmonaires, ce qui favorise l’emphysème. [1] [2] Le tabagisme accélère cette destruction et est un facteur majeur de développement précoce d’une maladie pulmonaire obstructive chez les personnes atteintes. [2] [3] Dans le foie, certaines formes anormales de la protéine s’accumulent à l’intérieur des cellules hépatiques et peuvent provoquer une maladie du foie. [1] [3] Toutes les formes génétiques n’exposent pas de la même manière aux atteintes pulmonaires et hépatiques. [3]

Quels sont les symptômes possibles ?

Chez l’adulte, l’atteinte pulmonaire peut se manifester par un essoufflement progressif, une toux, des sifflements respiratoires ou des expectorations. [1] [3] Un emphysème lié au déficit apparaît souvent plus tôt que les formes habituelles, mais il reste rare avant l’âge de 25 ans. [1] [2] L’absence de tabagisme ne suffit pas à exclure la maladie pulmonaire, même si les personnes n’ayant jamais fumé ont généralement une atteinte moins sévère. [1] [3] Des bronchectasies, qui correspondent à une dilatation permanente de certaines bronches, peuvent également être associées au déficit. [2] [3]

Chez le nouveau-né, l’atteinte du foie peut provoquer dès les premiers jours un ictère, reconnaissable à une coloration jaune de la peau et du blanc des yeux, ainsi qu’une augmentation du volume du foie. [1] [2] Une cirrhose peut apparaître pendant l’enfance ou à l’âge adulte, y compris chez une personne qui n’avait pas présenté de maladie du foie pendant l’enfance. [1] [3] La cirrhose associée au déficit augmente le risque de cancer du foie. [1] [3] Plus rarement, une panniculite peut provoquer des nodules ou plaques cutanés douloureux, sensibles et parfois ulcérés, notamment sur les cuisses, les fesses, les jambes ou le bas de l’abdomen. [1] [3]

Dans quelles situations le diagnostic est-il recherché ?

Le déficit peut être recherché devant un emphysème précoce ou inexpliqué, une bronchopneumopathie chronique obstructive, des bronchectasies sans cause identifiée ou une maladie hépatique inexpliquée. [2] [3] Une panniculite, un ictère néonatal ou des antécédents familiaux de déficit, d’emphysème ou de cirrhose inexpliquée peuvent aussi conduire à cette recherche. [1] [2] La recommandation reprise par la synthèse GeneReviews propose de rechercher le déficit chez toute personne ayant une bronchopneumopathie chronique obstructive, quel que soit son âge, sans retenir de seuil d’âge particulier chez les personnes qui fument. [3]

Comment le diagnostic est-il confirmé ?

L’évaluation commence par une prise de sang mesurant la concentration d’alpha-1-antitrypsine. [1] [3] Le diagnostic repose également sur l’identification de variants du gène SERPINA1 ou sur la mise en évidence d’une forme fonctionnellement déficiente de la protéine. [3] Ces analyses permettent de distinguer les formes génétiques, dont les conséquences pulmonaires et hépatiques peuvent être différentes. [3] Après confirmation, des explorations fonctionnelles respiratoires évaluent l’obstruction des bronches, les volumes pulmonaires et la capacité des poumons à transférer les gaz. [3] Une imagerie thoracique peut compléter cette évaluation en recherchant un emphysème et en précisant son étendue. [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

L’arrêt du tabac est une mesure essentielle pour limiter l’aggravation de l’atteinte pulmonaire. [1] [2] Il est également recommandé d’éviter le tabagisme passif et les expositions professionnelles importantes aux poussières, gaz, fumées ou autres polluants respiratoires. [3] Lorsque la maladie provoque une bronchopneumopathie chronique obstructive, sa prise en charge repose sur les traitements habituels de cette affection, notamment les bronchodilatateurs et, selon la situation, la réadaptation respiratoire ou l’oxygénothérapie. [1] [3] Toute infection pulmonaire qui survient doit être prise en charge rapidement. [1] [2]

Un traitement substitutif par alpha-1-antitrypsine humaine administrée par perfusion intraveineuse peut être discuté chez certains patients non-fumeurs ayant un emphysème établi et un déficit confirmé. [1] [2] [3] Ce traitement vise à limiter de nouvelles lésions pulmonaires, mais il ne répare pas les dommages structurels déjà présents. [1] [2] Le traitement substitutif n’empêche pas et ne traite pas l’atteinte hépatique, car celle-ci résulte de l’accumulation d’une protéine anormale dans le foie. [1] [2] Une transplantation pulmonaire peut être envisagée pour une maladie respiratoire très sévère, tandis qu’une transplantation hépatique constitue une option en cas d’atteinte grave du foie. [1] [3]

Quel suivi est proposé après le diagnostic ?

Le suivi recherche une évolution de l’atteinte pulmonaire, hépatique ou cutanée, y compris lorsque la personne présente peu de symptômes. [3] La surveillance pulmonaire peut comprendre une évaluation clinique et des explorations fonctionnelles respiratoires répétées, incluant la spirométrie et la mesure de la diffusion des gaz. [3] La surveillance du foie peut associer des analyses biologiques, une numération des plaquettes et une imagerie ou une mesure non invasive de la fibrose. [3] Une surveillance tous les six à douze mois est proposée dans la synthèse génétique disponible, avec un contenu adapté aux organes atteints. [3]

Pourquoi les proches peuvent-ils être concernés ?

Le déficit étant héréditaire, la découverte d’une forme sévère peut conduire à proposer une évaluation aux parents, aux frères et sœurs ainsi qu’aux enfants de la personne concernée. [3] Cette démarche vise à identifier les proches susceptibles de bénéficier précocement de mesures préventives, d’une surveillance ou d’un traitement. [3] L’interprétation du risque familial dépend des variants de SERPINA1 identifiés et peut justifier un conseil génétique. [3]

Comment la maladie peut-elle évoluer ?

L’évolution est très variable, y compris entre des membres d’une même famille. [3] Certaines personnes ayant un déficit sévère ne développent pas d’emphysème, tandis que d’autres présentent une atteinte respiratoire importante malgré l’absence de tabagisme. [2] Les personnes n’ayant jamais fumé peuvent avoir une espérance de vie normale, mais elles restent susceptibles de développer une maladie pulmonaire ou hépatique. [3] Le pronostic dépend notamment de la sévérité de l’atteinte pulmonaire et de la présence d’une cirrhose ou d’un cancer du foie. [2]