Macroglobulinémie de Waldenström : symptômes, diagnostic et prise en charge

La macroglobulinémie de Waldenström est un lymphome rare et généralement lent d'évolution, dans lequel des cellules lymphoplasmocytaires anormales se multiplient dans la moelle osseuse et produisent en excès une immunoglobuline M monoclonale, appelée IgM. [1] [2] La maladie peut rester longtemps sans symptôme, tandis que ses manifestations éventuelles proviennent principalement de l'infiltration de la moelle osseuse, de l'excès d'IgM ou de l'atteinte d'autres organes. [1] Le traitement n'est donc pas décidé sur le seul taux d'IgM : il dépend des symptômes, des complications, de l'état général et des caractéristiques biologiques de la maladie. [1]

Une maladie à distinguer des autres gammopathies

La macroglobulinémie de Waldenström appartient aux lymphomes non hodgkiniens à cellules B et associe un lymphome lymphoplasmocytaire de la moelle osseuse à la production d'une IgM monoclonale. [1] [2] Elle ne doit pas être confondue avec tous les autres lymphomes lymphoplasmocytaires, dont certains produisent une autre immunoglobuline, ne sécrètent pas d'immunoglobuline ou ne comportent pas d'atteinte médullaire. [1] Elle peut être précédée par une gammopathie monoclonale à IgM de signification indéterminée, mais les différentes gammopathies à IgM n'évoluent pas toutes vers une macroglobulinémie de Waldenström. [1] Des anomalies génétiques acquises, notamment de MYD88 et parfois de CXCR4, sont fréquentes et participent à la survie des cellules malades. [1] [2] Ces anomalies peuvent aider à préciser le diagnostic, le pronostic ou le choix du traitement, mais elles doivent être interprétées avec les autres résultats cliniques et biologiques. [1] [2]

Quels sont les signes possibles ?

Jusqu'à un quart des personnes peuvent ne présenter aucun symptôme au moment du diagnostic. [1] Lorsque la moelle osseuse est infiltrée, la fabrication normale des cellules sanguines peut diminuer, avec notamment une anémie responsable de fatigue, de faiblesse ou d'un essoufflement. [1] D'autres diminutions des cellules sanguines, appelées cytopénies, peuvent également survenir. [1] Des sueurs importantes, de la fièvre, une perte de poids, une fatigue inhabituelle ou une faiblesse peuvent accompagner la maladie. [1] Une augmentation du volume des ganglions, de la rate ou du foie est également possible. [1]

L'IgM monoclonale peut provoquer une neuropathie périphérique lentement progressive, avec troubles sensitifs, instabilité de la marche ou difficultés d'équilibre. [1] [2] Elle peut aussi être associée à une cryoglobulinémie, à une maladie des agglutinines froides ou à une amylose susceptible d'altérer le fonctionnement de différents organes. [1] [2] Ces manifestations ne sont pas spécifiques de la macroglobulinémie de Waldenström et doivent être évaluées dans leur contexte plutôt que servir à un autodiagnostic. [1] [3]

Hyperviscosité et atteinte neurologique : les situations à reconnaître

Une concentration élevée d'IgM peut épaissir le sang et provoquer un syndrome d'hyperviscosité potentiellement mortel. [1] Des saignements de la peau ou des muqueuses, des troubles de la rétine ou de la vision, des maux de tête ou une confusion peuvent en être les manifestations. [1] Chez une personne atteinte ou suspectée d'être atteinte de macroglobulinémie de Waldenström, l'apparition de ces manifestations nécessite une prise en charge médicale immédiate afin de rechercher et de traiter une hyperviscosité symptomatique. [1]

Une complication rare appelée syndrome de Bing-Neel correspond à l'infiltration du système nerveux central par les cellules lymphoplasmocytaires. [1] [3] Elle peut se manifester par des symptômes variables tels que maux de tête, troubles visuels, atteinte de nerfs crâniens, déclin cognitif, convulsions, trouble de la conscience ou déficit moteur localisé. [3] Une neuropathie asymétrique, rapidement progressive ou accompagnée de signes centraux se distingue de la neuropathie à IgM habituelle, qui est plutôt distale, symétrique et lentement évolutive. [3] La présence de symptômes neurologiques nouveaux ou rapidement progressifs justifie une évaluation médicale sans les attribuer d'emblée à une neuropathie périphérique déjà connue. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est clinicopathologique : il repose sur l'association des données cliniques, de la présence d'une IgM monoclonale et de l'identification de cellules lymphoplasmocytaires clonales dans la moelle osseuse. [1] [2] L'examen de la moelle osseuse permet d'étudier la morphologie et les marqueurs des cellules afin de distinguer cette maladie d'autres lymphomes ou gammopathies. [1] Le taux d'IgM doit être interprété avec les symptômes et l'ensemble du bilan, car une valeur isolée ne suffit pas à déterminer la nécessité d'un traitement. [1] La recherche de mutations comme MYD88, CXCR4 ou TP53 peut contribuer à résoudre un diagnostic incertain, à apprécier le risque et à guider le choix entre certaines stratégies thérapeutiques. [1] [2] L'absence d'une mutation de MYD88 n'exclut pas à elle seule la maladie, puisqu'une minorité de patients n'en présente pas. [1]

En cas de suspicion de syndrome de Bing-Neel, le diagnostic associe généralement une IRM avec contraste du cerveau et de la colonne vertébrale à l'analyse du liquide cérébrospinal. [3] L'analyse du liquide cérébrospinal peut comprendre la cytologie, la cytométrie en flux et des tests moléculaires recherchant notamment la clonalité IGH et la mutation de MYD88. [3] Une IRM normale n'exclut pas cette complication, et un résultat moléculaire isolé ne suffit pas non plus à la confirmer. [3]

Quand et comment la maladie est-elle traitée ?

Une personne sans symptôme peut faire l'objet d'une surveillance sans traitement immédiat. [1] [3] Un traitement est envisagé lorsque la maladie provoque notamment une hyperviscosité, une neuropathie, une anémie ou une autre cytopénie, des symptômes généraux, une atteinte ganglionnaire ou viscérale symptomatique, une amylose, une cryoglobulinémie ou une maladie des agglutinines froides. [1] L'objectif principal est de contrôler durablement les manifestations de la maladie tout en préservant la qualité de vie, plutôt que de promettre une guérison. [1] [2]

En cas d'hyperviscosité symptomatique nécessitant un contrôle immédiat, un échange plasmatique peut être réalisé pour retirer rapidement une partie de l'IgM circulante. [1] [2] Ce geste est suivi aussi rapidement que possible d'un traitement systémique destiné à contrôler les cellules qui produisent l'IgM. [1] Les traitements systémiques peuvent comprendre une chimio-immunothérapie ou des médicaments ciblant la tyrosine kinase de Bruton, appelés inhibiteurs de BTK. [1] [2] Aucun schéma unique ne convient à toutes les personnes, et le choix tient notamment compte de la rapidité de réponse nécessaire, des traitements antérieurs, des comorbidités, de l'âge biologique, des mutations tumorales, de la tolérance attendue et des préférences du patient. [1] [2] Les inhibiteurs de BTK peuvent notamment exposer à des saignements, des infections, une hypertension, des troubles du rythme cardiaque ou des anomalies des cellules sanguines, avec un profil variable selon le médicament. [2] Le bénéfice attendu et les risques propres au traitement retenu doivent donc être discutés individuellement et surveillés pendant les soins. [2]

Évolution, suivi et prévention des complications

L'évolution est souvent lente, mais elle varie selon les manifestations cliniques, la charge tumorale, les anomalies biologiques et la réponse aux traitements. [1] [2] Les rechutes sont fréquentes, et le choix d'un nouveau traitement dépend notamment du traitement précédent, de sa tolérance et de la durée de la réponse obtenue. [1] Un suivi régulier sert à repérer l'apparition de symptômes, une aggravation des cytopénies, une complication liée à l'IgM ou un effet indésirable du traitement. [1] [2] Le retentissement psychologique d'un diagnostic de cancer chronique mérite également d'être pris en compte parallèlement à la santé physique. [2]

Les sources disponibles ne décrivent pas de mesure permettant de prévenir l'apparition de la macroglobulinémie de Waldenström, mais certaines complications infectieuses ou générales peuvent faire l'objet d'une prévention. [2] La mise à jour des vaccinations, de préférence avant le début d'un traitement lorsque cela est possible, est particulièrement importante car la maladie et certains traitements peuvent diminuer la réponse immunitaire. [2] La période de surveillance sans traitement peut aussi être utilisée pour actualiser les dépistages recommandés selon l'âge et mieux contrôler les facteurs de risque cardiovasculaire. [2] Ces mesures préventives doivent être adaptées à l'état immunitaire, aux traitements prévus et à la situation individuelle. [2] [3]