Complexe de la sclérose tubéreuse : signes, diagnostic, traitements et suivi

Le complexe de la sclérose tubéreuse, aussi appelé sclérose tubéreuse de Bourneville, est une maladie génétique rare qui favorise la formation de lésions anormales dans plusieurs organes. [1] [2] Ces lésions, souvent appelées hamartomes, sont généralement non cancéreuses, mais leur emplacement, leur taille ou leurs complications peuvent perturber le fonctionnement du cerveau, des reins, du cœur, des poumons, des yeux ou de la peau. [1] [4] La maladie est présente dès la naissance, mais ses manifestations peuvent apparaître à des âges différents et leur gravité varie considérablement d'une personne à l'autre. [1] [2]

Pourquoi cette maladie se développe-t-elle ?

Le complexe de la sclérose tubéreuse est dû à une altération pathogène de l'un des deux gènes TSC1 ou TSC2, qui participent normalement au contrôle de la croissance cellulaire. [2] La perturbation de ce contrôle favorise le développement d'hamartomes dans différents tissus. [2] La mutation peut être héritée d'un parent atteint, mais la majorité des cas décrits sont liés à une mutation nouvelle, ce qui explique qu'une personne puisse être atteinte sans antécédent familial connu. [1] [4] Lorsqu'un parent est atteint, chacun de ses enfants a un risque de 50 % d'hériter de la maladie, sans que ce chiffre permette de prévoir sa gravité. [1] [4]

Quels sont les signes possibles ?

Les manifestations neurologiques comprennent notamment les crises d'épilepsie, dont les spasmes infantiles chez le nourrisson, ainsi que des difficultés de développement, d'apprentissage ou de comportement. [1] [2] Certaines personnes présentent aussi une déficience intellectuelle, un trouble du spectre de l'autisme ou d'autres troubles neuropsychiatriques, tandis que d'autres ont peu de manifestations neurologiques. [1] [2] Les anomalies cérébrales peuvent inclure des tubers corticaux, des nodules sous-épendymaires et des astrocytomes sous-épendymaires à cellules géantes. [2] [3] Lorsqu'une lésion cérébrale augmente de volume, elle peut provoquer des maux de tête, aggraver des symptômes neurologiques ou entraîner une hydrocéphalie par obstruction de la circulation du liquide autour du cerveau. [1] [2]

Les signes cutanés peuvent comprendre des taches plus claires en forme de feuille, des plaques épaisses à surface irrégulière, des angiofibromes du visage et de petits fibromes autour ou sous les ongles. [1] [2] Leur présence isolée ne suffit pas à établir le diagnostic, car le médecin recherche une association de caractéristiques cliniques définies. [3] [4] Des anomalies de l'émail dentaire et des hamartomes de la rétine peuvent également être observés, certaines lésions rétiniennes pouvant affecter la vision lorsqu'elles sont proches du centre de la rétine. [1]

Les reins peuvent développer des angiomyolipomes ou des kystes, souvent silencieux au début, mais susceptibles d'être associés à une hypertension artérielle, des douleurs, du sang dans les urines, un saignement ou une altération de la fonction rénale. [2] [3] Une forme particulière liée à une anomalie touchant à la fois TSC2 et le gène voisin PKD1 peut provoquer une maladie polykystique rénale précoce et plus sévère. [2] [3] Des rhabdomyomes cardiaques peuvent être détectés avant la naissance et régressent souvent pendant l'enfance, même s'ils peuvent parfois entraîner des troubles cardiaques chez le nouveau-né. [1] [2] Une atteinte pulmonaire appelée lymphangioléiomyomatose concerne surtout les femmes et peut provoquer un essoufflement, une douleur thoracique ou un pneumothorax. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic ne repose pas sur un symptôme unique, mais sur des critères cliniques associant des caractéristiques majeures et mineures, ou sur l'identification d'une variante pathogène de TSC1 ou TSC2. [3] Selon les critères internationaux actualisés en 2021, le diagnostic clinique est considéré comme certain en présence de deux caractéristiques majeures, ou d'une caractéristique majeure associée à au moins deux caractéristiques mineures. [3] [4] La seule association d'une lymphangioléiomyomatose et d'angiomyolipomes, sans autre caractéristique, ne suffit toutefois pas à établir un diagnostic clinique certain. [3] L'absence de mutation détectée par un test génétique n'exclut pas la maladie lorsqu'elle est étayée par les critères cliniques. [3]

L'évaluation peut associer un examen de la peau, un examen ophtalmologique, une imagerie du cerveau et une exploration des reins, du cœur ou des poumons selon l'âge et les manifestations observées. [1] [2] Une échographie prénatale peut parfois faire suspecter la maladie lorsqu'elle met en évidence une tumeur caractéristique dans le cœur ou le cerveau du fœtus. [1] La diversité des organes concernés justifie une évaluation coordonnée entre plusieurs disciplines plutôt qu'une interprétation isolée de chaque anomalie. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Il n'existe pas de traitement qui élimine la cause génétique de la maladie, mais des soins adaptés peuvent contrôler certaines manifestations et complications. [1] [2] Les options comprennent notamment des médicaments contre l'épilepsie ou l'hypertension, des interventions sur certaines lésions, ainsi que des aides éducatives, orthophoniques, physiques ou ergothérapiques en cas de difficultés de développement. [1] Une chirurgie peut être envisagée pour certaines crises résistantes aux médicaments, certaines tumeurs symptomatiques ou certaines complications, mais son indication dépend de la localisation de la lésion et des risques de l'intervention. [1] [2]

Les inhibiteurs de la voie mTOR, notamment l'évérolimus ou le sirolimus, peuvent réduire le volume de certaines lésions cérébrales, rénales, pulmonaires ou cutanées chez des patients sélectionnés. [1] [2] Ces traitements peuvent notamment provoquer une inflammation de la bouche, des infections, des troubles des règles, des anomalies des lipides ou du glucose, une baisse des cellules sanguines, une protéinurie ou une atteinte pulmonaire. [2] [3] Ils nécessitent donc une prescription individualisée, la recherche d'interactions médicamenteuses et une surveillance clinique et biologique régulière. [3] Un inhibiteur de mTOR n'est pas le traitement immédiat d'une hémorragie rénale menaçant le pronostic vital, pour laquelle les sources spécialisées décrivent plutôt une embolisation artérielle destinée à contrôler le saignement tout en préservant le rein. [3] [4]

Pourquoi un suivi tout au long de la vie est-il nécessaire ?

Le complexe de la sclérose tubéreuse nécessite une surveillance pendant toute la vie, car de nouvelles manifestations peuvent apparaître même lorsque les premières atteintes sont légères. [1] Le suivi peut comprendre une imagerie cérébrale et abdominale, une évaluation des reins et de la pression artérielle, ainsi que des examens cardiaques, pulmonaires, ophtalmologiques, cutanés ou neuropsychologiques adaptés à l'âge et aux atteintes connues. [1] [2] L'imagerie régulière sert à repérer l'apparition ou la croissance de lésions avant qu'elles ne provoquent certaines complications. [1] [2] La continuité entre le suivi pédiatrique et le suivi adulte est importante, car les atteintes rénales ou pulmonaires peuvent devenir plus visibles à l'adolescence ou à l'âge adulte. [2] [4]

Évolution, prévention et projet parental

L'évolution dépend du nombre, de la localisation et de la gravité des atteintes, et deux personnes d'une même famille peuvent avoir des manifestations très différentes. [2] [4] Les personnes peu symptomatiques peuvent avoir une vie longue et active, tandis que les formes sévères peuvent entraîner un handicap important ou des complications neurologiques, rénales, pulmonaires ou cardiaques graves. [1] [2] Il n'existe pas de mesure permettant d'empêcher l'apparition de la maladie chez une personne qui porte la mutation. [1] Un conseil génétique peut néanmoins préciser le mode de transmission, discuter le risque pour les apparentés et accompagner un projet parental sans préjuger de la décision des personnes concernées. [1] [4]