Acidocétose diabétique : signes, diagnostic et traitement en urgence

L’acidocétose diabétique, ou ACD, est une complication aiguë grave du diabète provoquée par un manque important d’insuline. [1] [2] Elle associe une accumulation de cétones acides, un dérèglement de l’équilibre chimique de l’organisme et une perte importante de liquide. [1] [2] L’ACD est une urgence médicale qui nécessite une prise en charge immédiate à l’hôpital. [1] Sans traitement, elle peut évoluer vers le coma et le décès. [1]

Comment se forme une acidocétose diabétique ?

L’insuline permet normalement au glucose présent dans le sang d’entrer dans les cellules afin d’y être utilisé comme source d’énergie. [1] Lorsque l’insuline manque fortement, le glucose pénètre mal dans les cellules et la glycémie augmente. [1] [2] L’organisme utilise alors davantage les graisses, dont la dégradation produit dans le foie des substances appelées cétones. [1] [2] L’accumulation de ces cétones dans le sang entraîne une acidose métabolique, tandis que l’excès de glucose favorise des pertes d’eau et d’électrolytes. [2]

L’ACD touche plus souvent les personnes ayant un diabète de type 1, mais elle peut également révéler un diabète jusque-là non diagnostiqué. [1] [2] Certains médicaments, notamment les inhibiteurs de SGLT2, peuvent être associés à une ACD sans élévation marquée de la glycémie. [2] Une glycémie qui ne paraît pas très élevée ne suffit donc pas toujours à exclure une acidocétose. [2]

Quels sont les signes de l’acidocétose diabétique ?

Les premières manifestations peuvent comprendre une soif inhabituelle, des urines plus fréquentes et une perte de poids involontaire. [1] [2] Des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, une fatigue importante ou une sensation de faiblesse peuvent également survenir. [1] [2] Une respiration profonde et rapide, dite respiration de Kussmaul, est un signe évocateur de l’acidose. [1] [2] L’haleine peut prendre une odeur fruitée parfois comparée à celle d’un dissolvant. [1] [2] Une déshydratation, une accélération du cœur, une baisse de la pression artérielle, des maux de tête, une somnolence ou une confusion peuvent accompagner les formes plus avancées. [2]

Chez une personne diabétique ou chez une personne sans diabète encore connu, la présence de signes compatibles avec une ACD impose une évaluation médicale immédiate à l’hôpital. [1] [2] Une altération de la conscience, une respiration profonde et rapide ou des vomissements associés à ces manifestations ne doivent pas faire différer cette prise en charge. [1] [2]

Quels événements peuvent déclencher une ACD ?

L’omission d’insuline ou un traitement insulinique insuffisant figurent parmi les principaux facteurs déclenchants. [1] [2] Une infection, notamment une infection urinaire, pulmonaire ou cutanée, peut augmenter les besoins de l’organisme et précipiter l’épisode. [1] [2] Un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral, une pancréatite, un traumatisme ou une autre urgence médicale ou chirurgicale peuvent aussi être en cause. [1] [2] La consommation excessive d’alcool ou d’autres substances et certains médicaments font également partie des déclencheurs possibles. [1] [2] La recherche du facteur déclenchant est importante, car celui-ci doit être pris en charge en même temps que l’acidocétose. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Les symptômes ne permettent pas à eux seuls de confirmer une ACD, car plusieurs autres maladies peuvent provoquer une acidose, des vomissements ou une altération de l’état général. [2] Le diagnostic repose sur des analyses mettant en évidence des cétones en quantité élevée et une acidose métabolique, associées à une hyperglycémie ou à un diabète déjà connu. [2] Les médecins mesurent notamment la glycémie, les cétones sanguines, le pH, les bicarbonates et les électrolytes tels que le sodium et le potassium. [1] [2] Le dosage sanguin du bêta-hydroxybutyrate est privilégié pour évaluer les cétones, tandis que la recherche de cétones urinaires est surtout utilisée si le dosage sanguin n’est pas disponible. [2]

D’autres examens sont choisis en fonction du contexte pour rechercher une infection, un problème cardiaque ou une autre cause déclenchante. [1] [2] Ils peuvent comprendre une analyse d’urine, un électrocardiogramme, une radiographie du thorax ou des prélèvements microbiologiques. [1] [2] L’ACD doit notamment être distinguée de l’état hyperglycémique hyperosmolaire, même si les deux urgences peuvent se chevaucher. [2] Elle doit aussi être différenciée des acidocétoses liées à l’alcool ou au jeûne, de l’acidose lactique, de certaines intoxications et de l’insuffisance rénale. [2]

Comment l’acidocétose diabétique est-elle traitée ?

Le traitement est réalisé à l’hôpital, avec une admission en soins intensifs lorsque la gravité le justifie. [1] [2] Des liquides administrés par voie intraveineuse corrigent la déshydratation et contribuent à restaurer la circulation vers les organes. [1] [2] L’insuline permet de réduire la production de cétones et de corriger progressivement le dérèglement métabolique. [1] [2] Les électrolytes, en particulier le potassium, sont contrôlés et corrigés en fonction des résultats biologiques. [1] [2] Le facteur ayant déclenché l’ACD, par exemple une infection, doit également être recherché et traité. [1] [2]

Des analyses répétées surveillent l’évolution de la glycémie, des cétones, de l’acidité du sang, des électrolytes et de la fonction rénale. [1] [2] Cette surveillance permet d’adapter le traitement et de détecter des complications telles qu’une hypoglycémie ou une baisse excessive du potassium. [2] L’œdème cérébral est une complication du traitement plus fréquente chez les patients jeunes et doit être évoqué devant une baisse de la conscience, une léthargie ou des maux de tête. [2] Une insuffisance rénale aiguë peut également survenir, le plus souvent en lien avec la déshydratation sévère. [2]

Suivi et prévention d’un nouvel épisode

Après la phase aiguë, il est essentiel d’identifier le facteur déclenchant afin de réduire le risque de récidive. [2] Les récidives sont notamment associées à un contrôle glycémique insuffisant, à la consommation de substances et, le plus souvent, à l’omission d’insuline. [2] La prévention passe donc par la correction des difficultés ayant conduit à une insulinothérapie absente ou insuffisante et par la prise en charge des maladies ou autres facteurs associés. [2] Chez certaines personnes dont le diabète est découvert lors de l’ACD, l’évaluation ultérieure peut montrer une forme de diabète sujette à la cétose qui ne nécessite pas toujours une insulinothérapie à long terme. [2]