Blastomycose sud-américaine : comprendre la paracoccidioïdomycose

La paracoccidioïdomycose est une infection provoquée par des champignons du genre Paracoccidioides, présents dans certaines régions d’Amérique centrale et d’Amérique du Sud. [3] [4] Elle atteint principalement les poumons, mais peut aussi toucher la bouche, la peau, les ganglions et différents organes internes. [1] [2] L’infection reste le plus souvent sans symptôme, tandis que la maladie déclarée peut apparaître plusieurs mois ou plusieurs années après l’exposition. [1] [3] La paracoccidioïdomycose ne doit pas être confondue avec la blastomycose, qui fait partie des autres maladies envisagées lors du diagnostic différentiel. [3]

Comment l’infection est-elle contractée ?

Le champignon est considéré comme un organisme du sol qui produit, dans l’environnement, des spores ou fragments microscopiques susceptibles d’être inhalés. [2] [4] Après leur arrivée dans les poumons, ces éléments se transforment en levures capables de persister et, dans certains cas, de se diffuser par le sang ou les voies lymphatiques. [2] [3] Aucune transmission entre personnes n’a été rapportée dans la synthèse clinique disponible. [3]

La maladie est géographiquement limitée aux Amériques, du Mexique à l’Argentine, et la majorité des cas rapportés proviennent du Brésil. [3] [4] Elle concerne surtout des hommes adultes travaillant ou vivant en milieu rural, notamment dans des activités agricoles exposant aux poussières du sol. [1] [3] [4] Une exposition ancienne reste pertinente, car une forme chronique peut résulter de la réactivation d’un foyer pulmonaire latent plusieurs années après l’infection initiale. [3]

Quelles sont les principales formes de la maladie ?

La forme aiguë ou subaiguë concerne surtout les enfants, les adolescents et les adultes de moins de 30 ans. [2] [3] Elle se présente généralement comme une maladie disséminée touchant les ganglions, le foie, la rate et parfois la moelle osseuse. [2] [3] Elle peut entraîner de la fièvre, une perte de poids, un malaise, de nombreux ganglions augmentés de volume et des fistules laissant s’écouler du pus. [3]

La forme chronique est la présentation la plus fréquente et concerne principalement les adultes de plus de 30 ans. [2] [3] [4] Elle associe souvent une atteinte pulmonaire et des lésions de la bouche, du pharynx, du larynx ou de la peau. [3] Les formes peuvent être mixtes et associer plusieurs types d’atteintes plutôt que suivre un tableau unique. [2]

Quels signes peuvent faire évoquer une paracoccidioïdomycose ?

Les manifestations pulmonaires comprennent notamment la toux, la fièvre, l’essoufflement et les difficultés à respirer. [1] Ces signes ressemblent à ceux d’une pneumonie et ne permettent donc pas, à eux seuls, d’identifier la maladie. [1] Des ulcères douloureux peuvent apparaître dans la bouche, notamment sur la langue, les gencives ou la gorge, ainsi que sur la peau du visage autour du nez et de la bouche. [1] [2] Les ganglions du cou ou des aisselles peuvent augmenter de volume, se nécroser et parfois s’ouvrir à la peau avec un écoulement. [1] [2]

Une augmentation de volume du foie, de la rate ou des ganglions abdominaux peut provoquer des douleurs abdominales. [1] [2] La diffusion peut aussi atteindre plus rarement les glandes surrénales, les os ou le système nerveux central. [3] Chez une personne présentant ces signes, le lieu de résidence, les voyages anciens et les activités avec exposition au sol sont des éléments importants de l’évaluation. [4] Ces manifestations peuvent ressembler à celles de la tuberculose, d’autres mycoses, de la leishmaniose ou de certaines maladies tumorales, ce qui exclut un autodiagnostic fondé sur les symptômes. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’association du tableau clinique, de l’histoire d’exposition et des examens de laboratoire. [4] La confirmation s’appuie principalement sur l’identification de Paracoccidioides dans un prélèvement par examen microscopique, analyse anatomopathologique ou culture. [2] [4] Les prélèvements peuvent provenir des crachats, d’une lésion de la bouche ou de la peau, ou encore d’un ganglion atteint. [4] Des prélèvements plus profonds peuvent être nécessaires lorsque les sites facilement accessibles ne sont pas atteints. [4]

Les tests sérologiques recherchant des anticorps constituent une aide au diagnostic, mais leurs performances peuvent varier selon l’espèce de Paracoccidioides et le contexte immunitaire. [3] [4] Une sérologie négative ne suffit donc pas toujours à écarter la maladie, notamment en cas d’infection par Paracoccidioides lutzii ou chez certaines personnes vivant avec le VIH. [3] [4] Une radiographie ou un scanner thoracique peut rechercher une atteinte pulmonaire, tandis que d’autres examens d’imagerie peuvent explorer des organes profonds. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement repose sur des médicaments antifongiques et dépend notamment de la gravité, des organes atteints et du contexte du patient. [2] [3] L’itraconazole est considéré comme le traitement de premier choix des formes légères à modérées dans les recommandations brésiliennes et les synthèses cliniques disponibles. [3] [4] L’amphotéricine B est utilisée dans les formes très sévères ou critiques. [1] [2] [4] Le triméthoprime-sulfaméthoxazole constitue une autre option, généralement de seconde intention, dont le traitement peut être prolongé. [2] [3] [4]

La durée du traitement est souvent longue et son arrêt repose sur une évaluation clinique complétée, selon les cas, par l’imagerie et l’évolution des marqueurs sérologiques. [3] [4] Une amélioration initiale ne signifie pas que le traitement peut être interrompu, car l’abandon précoce favorise l’échec du suivi et la réactivation. [3] [4] Les antifongiques peuvent avoir des effets indésirables et interagir avec d’autres traitements, ce qui justifie une surveillance médicale. [3] [4] L’itraconazole interagit notamment avec la rifampicine utilisée contre la tuberculose, qui peut diminuer fortement sa concentration et son efficacité. [4]

Évolution, séquelles et suivi

Même après un traitement antifongique efficace, des lésions pulmonaires résiduelles peuvent persister. [3] [4] Les principales séquelles respiratoires décrites sont la fibrose, l’emphysème et les bulles pulmonaires, qui peuvent réduire durablement la capacité fonctionnelle. [1] [2] [4] Le suivi sert à vérifier la disparition ou la stabilisation des symptômes et des anomalies radiologiques ainsi que la diminution des marqueurs sérologiques lorsqu’ils sont utilisables. [3] Une surveillance prolongée est importante en raison du risque de rechute et de la possibilité de séquelles persistantes. [3]

Peut-on prévenir la paracoccidioïdomycose ?

Dans les zones où le champignon est largement présent dans l’environnement, il n’est pas possible d’empêcher complètement son inhalation. [3] La prévention repose surtout sur la connaissance des expositions, la reconnaissance précoce des symptômes et la prise en compte d’un séjour même ancien dans une région d’endémie. [3] Chez une personne immunodéprimée préparant un voyage dans une zone d’endémie, les synthèses disponibles recommandent de discuter de l’évitement des expositions à risque. [3] Le tabagisme est fortement associé à la forme chronique, ce qui constitue une raison supplémentaire d’arrêter de fumer. [3]